بلوغ زودرس +سندرم مک کون آلبرایت(پیگمانتاسیون)مکین آلبرایت

بلوغ زودرس +سندرم مک کون آلبرایت (پیگمانتاسیون)

تولید استروژن و تستسترون به خاطر مشکلاتی که در تخمدان‌ها، بیضه‌ها، غدد آدرنال و غده هیپوفیز وجود دارد، رخ می‌دهد

ازجمله از عوامل بلوغ زودرس:

میتواند علتش ژنتیک باشد ، عامل تغذیه باشد ،عوامل اجتماعی و فرهنگی باشد ،اضطرابات و نا امنی های مکررباشد ویا سندرم مک کون آلبرایت(پیگمانتاسیون)

نشانگان مک کین- آلبرایت یک بیماری ژنتیکی همراه با نشانه‌های درگیری استخوان، مشکلات رنگدانه‌ای پوست و اختلالات هورمونی به همراه بلوغ زود رس است. این بیماری نخستین باردرسال ۱۹۳۷ از سوی داناوان جیمز مک کین و فولر آلبرایت به عنوان نشانگان شناخته شد.

نشانگان:

هنگامی که فرد دو نشانه از علائم زیر را نشان دهد، احتمال بیماری مطرح می‌شود

پرکاری خودانگیخته غده درون‌ریز مانندبلوغ زود رس

لکه‌های شیر قهوه‌ایcafe-au-lait spots

دیسپلازی فیبروز استخوانی متعدد ( Polyostotic fibrous dysplasia )

***

آشنایی با سندرم آلبرایت

سندرم مک کون آلبرایت با پیگمانتاسیون لکه ای پوست و دیس پلازی فیبروز در استخوان ها همراه است این بیماری نادر بوده و شیوع حدود یک در صد هزار تا یک در یک میلیون دارد. این بیماری از علل کلاسیک بلوغ زودرس محیطی بوده و می تواند باعث القای فعالیت هیپوفیز، تیروئید و آدرنال شود.

در بلوغ زودرس با سندرم مک کون آلبرایت غدد بدن به طور خودکار فعال می شوند و این حالت در اثر جهش missense در ژن کد کننده Gs α-subunito که یک Gprotein محرک تولید cAMP است رخ می دهد و باعث تولید انکوپروتئین gsp و فعال شدن گیرنده هایی (کوتیکوتروپین FSH, TSH, ACTH و گیرنده LH) می شود که وابسته به مکانیزه cAMP است و باعث تکثیر سلولی هم می شود. چون این جهش ها سوماتیک هستند نه ژنومیک در بافت های مختلف به طور گوناگون ظاهر می شود و علائمی مختلفی را هم ایجاد می کند.

تشخیص سندرم آلبرایت

راه های تشخیص علت بلوغ زودرس عبارتند از:

– تصویربرداری سر به صورت رادیوگرافی در تشخیص کمک کننده است.

– در این کودکان (پسر یا دختر)‌ بررسی مغز با MRI حتما انجام می‌شود.

– سونوگرافی از تخمدان‌ها و شکم و بررسی آزمایشگاهی هورمون‌های مختلف و نیز تعیین سن استخوانی انجام می‌شود.

– در صورت طبیعی بودن معاینات و آزمایش‌ها، حتما باید هر ۶ ماه یک بار توسط پزشک بررسی انجام شود.

امروزه بسیاری از پدرها و مادرها نگران‌ پدیده‌ای به نام «بلوغ زودرس» و علت بلوغ زودرس در فرزندانشان هستند و اینکه می‌خواهند بدانند با این پدیده، چگونه باید برخورد علمی و درست داشته باشند. بلوغ در دختران با بزرگ شدن سینه‌ها و شروع عادت ماهانه ظاهر می‌شود و در پسران با افزایش شهوت که به شکل اختلالات رفتاری تظاهر می‌کند.

علل و عوامل موثر در بلوغ زودرس

۱- عوامل ارثی یا ژنتیک و انتقال این ویژگی زودرسی بلوغ از والدین و اجداد به فرزندان

۲- عامل تغذیه ، بویژه غذاهای هورمون دار و مصرف زیاد مواد پروتئینی مانند گوشت و تخم مرغ و غیره

۳- عوامل اجتماعی و فرهنگی مانند دیدن صحنه های جنسی و شنیدن داستان ها و شرح حال های مربوط به آن نوع مسائل، تصویر ها و تبلیغات انواع رسانه ها مانند تلویزیون و ماهواره، اینترنت و سی دی و غیره.

۴- بازی ها و نوازش های غلط و بی غرض توسط والدین در دوران خردسالی

۵- اضطرابات و نا امنی های مکرر برای کودک و دلشوره هایی که برای او در عرصه ی زندگی حاصل می شود و او را در خود غرق می کند.

۶- از دیگر عوامل ایجاد بلوغ زودرس می توان به وجود عوامل محیطی مثل نوع لباس، معاشرت ناصحیح، ستایش جنس مخالف نزد کودک، تعقیب کنجکاوی و تجسس توسط کودک، نیاز شدید به محبت، نقص اخلاق و شوخی های بی بند و بار و … می توان نام برد.

عوامل اجتماعی و فرهنگی مانند دیدن صحنه های جنسی و شنیدن داستان ها و شرح حال های مربوط به آن نوع مسائل، تصویرها و تبلیغات انواع رسانه ها مانند تلویزیون و ماهواره، اینترنت و سی دی و غیره می تواند از علل مهم ایجاد بلوغ زودرس دانست.

بلوغ ناکامل

بلوغ زودرس (کامل یا ناکامل) را باید از بلوغ ناکامل (آدرنارک زودرس، تلارک زودرس) افتراق داد. در بچه هایی که دچار آدرنارک زودرس هستند موهای پوبیس زیر بغل به صورت زودرس (سن زیر ۹ سال در پسرها و زیر ۷ سال در دخترها )ظاهر می شود. در دخترها ۱۰ برابر پسرها دیده می شود. در این افراد DHEAS متناسب با رشد موها بالاست اما FSH,LH و هورمون های جنسی پایین است .بعضی از افراد دچار آکنه و بوی بدن بالغین می شوند اما سایر نشانه های بلوغ وجود ندارد. مختصر افزایش تکامل استخوانی رخ میدهد که پیشرفت کندی دارد و معمولاً روی قد نهایی اثری ندارد.

در تلارک زودرس بزرگی یک طرفه یا دوطرفه پستان بدون سایر علائم بلوغ (موهای جنسی، رشد لابیامینور و رحم) وجود دارد معمولاً قبل از ۲ سالگی و به ندرت پس از ۴ سالگی رخ می دهد. رشد پستان دوره ای است و معمولاً پس از چند ماه بر طرف می شود اما گاهی حتی سال ها و تا زمان شروع بلوغ طبیعی ادامه می یابد. گرچه غلظت استرادیول سرم مختصر بیشتر از نرمال است اما رشد قابل توجه نوک پستان و آرئول وجود ندارد و افزایش ضخامت مخاط واژن به علت استروژن شایع نیست. سن استخوانی و رشد قدی طبیعی است.

درمان بلوغ زودرس با سندرم مک کون آلبرایت

در دخترها و پسرها وقتی سن استخوانی به طیف سن بلوغ نزدیک شود ترشح گنادوتروپین ها شروع می شود و پاسخ به GnRH شبیه بلوغ شده و بلوغ زودرس مرکزی به بلوغ کاذب قبلی غلبه می کند. در دخترها، قاعدگی منظم تر می شود ولی اغلب کاملاً منظم نمی شود و بارداری هم گزارش شده است. پیشرفت بلوغ در بیماران سندرم مک کون آلبرایت متغیر است.

کیست های تخمدان در بلوغ زودرس اغلب خود به خود ناپدید می شوند و به ندرت آسپیراسیون و برداشتن جراحی کیست ها لازم می شود. در دخترها با ترشح مداوم استرادیول برای درمان بلوغ زودرس، می توان از موادی که در مرحله نهایی بیوسنتز استروژن اثر می کنند استفاده کرد مثل مهار کننده های آروماتاز از جمله لتروزول خوراکی و یا ترکیبات ضد استروژنی مثل تاموکسی فن و فولوسترنت که باعث محدود کردن اثر استروژنی روی بلوغ و تکامل استخوانی می شوند.

ترکیبات مشابه در بلوغ زودرس پسرها هم استفاده شده است. در پسرها علاوه بر این ها از ترکیبات آنتی اندروژنی مثل اسپیرونولاکتون هم استفاده می شود. استفاده از این ترکیبات برای درمان بلوغ زودرس با سندرم مک کون آلبرایت در FDA هنوز تأیید نشده است. تاموکسی فن و فلوتامید هم ممکن است هپاتوتوکسیک بوده و دوز بالای اسپیرونولاکتون به ندرت ایجاد هیپرکالمی می کند.

درمان با آنالوگ های طولانی اثر GnRH بلوغ زودرس فقط در بیمارانی که بلوغشان از حالت مستقل از گنادوتروپین به مکانیزم وابسته به گنادوتروپین تغییر کرده مؤثر می باشد./دکترسلام

***

بلوغ زودرس با سندرم مک کون آلبرایت

سندرم مک کون آلبرایت با پیگمانتاسیون لکه ای پوست و دیس پلازی فیبروز در استخوان ها همراه است

این بیماری نادر بوده و شیوع حدود یک در صد هزار تا یک در یک میلیون دارد. این بیماری از علل کلاسیک بلوغ زودرس محیطی بوده و می تواند باعث القای فعالیت هیپوفیز، تیروئید و آدرنال شود. در بلوغ زودرس با سندرم مک کون آلبرایت غدد بدن به طور خودکار فعال می شوند و این حالت در اثر جهش missense در ژن کد کننده Gs α-subunito که یک Gprotein محرک تولید cAMP است رخ می دهد و باعث تولید انکوپروتئین gsp و فعال شدن گیرنده هایی (کوتیکوتروپین FSH, TSH, ACTH و گیرنده LH) می شود که وابسته به مکانیزه cAMP است و باعث تکثیر سلولی هم می شود. چون این جهش ها سوماتیک هستند نه ژنومیک در بافت های مختلف به طور گوناگون ظاهر می شود و علائمی مختلفی را هم ایجاد می کند.

نشانه ها

بلوغ زودرس در دخترها اغلب دیده می شود. متوسط سن شروع در دخترها حدود ۳ سالگی است ولی خونریزی واژینال حتی در ۴ ماهگی و خصوصیات ثانویه جنسی حتی در ۶ ماهگی هم دیده شده است.

دخترهای جوان سطوح پایین LH و FSH دارند که به تحریک GnRH جواب نمی دهد سطوح استرادیول ممکن است طبیعی یا شدیداً افزایش یافته باشد.

اغلب ترشح استرادیول سیکلیک بوده و با اندازه کیست ها نسبت دارد. در پسرها بلوغ زودرس نادرتر بوده ولی در بعضی موارد گزارش شده است. بر خلاف بزرگی تخمدان در دخترها بزرگی بیضه در پسرها نسبتاً قرینه است. در پسرها بزرگی آلت و موهای پوبیس مثل بلوغ طبیعی است.

بافت شناسی بیضه ها توبول های بزرگ سمینی فروس را بدون هیپرپلازی لایدیگ نشان می دهد. این یافته شبیه مراحل اولیه بلوغ است.

پرکاری تیروئید که در سندرم مک کون آلبرایت دیده می شود با بیماری گریوز تفاوت دارد.

شیوع آن در دختر و پسر به یک اندازه است. گواتر معمولاً مولتی ندولار است. پرکاری تیروئید بالینی در بچه ها نادر است ولی گواتر، افزایش خفیف سطح تری یدوتیرونین (T3) سطح پایین TSH و تغییرات در سونوگرافی غده گزارش می شود. تیروئیدکتومیبه ندرت لازم می شود.

در بیماران با سندرم کوشینگ یا هیپرپلازی دو طرف ندولار آدرنوکورتیکال در اوایل شیرخوارگی دیده می شود که بلوغ جنسی را به جلو می اندازد. سطوح ACTH پایین بوده و عملکرد آدرنال با دوزهای بالای دگزامتازون ساپرس نمی شود. درمان آدرنالکتومی دو طرفه است. افزایش ترشح هورمون رشد به ندرت دیده می شود و به صورت ژیگانتیسم و اکرومگالی و افزایش سرعت رشد بدون بلوغ زودرس دیده می شود.

دخترها و پسرها به یک اندازه درگیر بلوغ زودرس می شوند. سطح سرمی هورمون رشد بالاست و در خواب هم افزایش می یابد، این هورمون با TRH تقویت شده و با گلوکز خوراکی به خوبی مهار نمی شود. سطوح سرمی پرولاکتین در اغلب بیماران بلوغ زودرس افزایش یافته است ولی در کمتر از نیمی از بیماران تومور در هیپوفیز دیده می شود. اکتروتاید یا لانرئوتاید آنالوگ های طولانی اثر سوماتوستاتین بوده و در درمان هیپرسوماتروپیسم بلوغ زودرس به کار می روند. پرگنوس دراز مدت خوب است، ولی بدشکلی، شکستگی مکرر، درد و گاهی فشار روی اعصاب کرانیال می تواند در اثر ضایعات استخوانی دیده شود. از تظاهرات خارج غده ای، فسفاچوری که باعث ریکنز و استئومالاسی می شود شایع ترست. درگیری قلبی و کبدی نادر است ولی ممکن است تهدیدکننده حیات باشد (کلاستازشدید نوزادی).

درمان بلوغ زودرس با سندرم مک کون آلبرایت

در دخترها و پسرها وقتی سن استخوانی به طیف سن بلوغ نزدیک شود ترشح گنادوتروپین ها شروع می شود و پاسخ به GnRH شبیه بلوغ شده و بلوغ زودرس مرکزی به بلوغ کاذب قبلی غلبه می کند. در دخترها، قاعدگی منظم تر می شود ولی اغلب کاملاً منظم نمی شود و بارداری هم گزارش شده است. پیشرفت بلوغ در بیماران سندرم مک کون آلبرایت متغیر است.

کیست های تخمدان در بلوغ زودرس اغلب خود به خود ناپدید می شوند و به ندرت آسپیراسیون و برداشتن جراحی کیست ها لازم می شود. در دخترها با ترشح مداوم استرادیول برای درمان بلوغ زودرس، می توان از موادی که در مرحله نهایی بیوسنتز استروژن اثر می کنند استفاده کرد مثل مهار کننده های آروماتاز از جمله لتروزول خوراکی و یا ترکیبات ضد استروژنی مثل تاموکسی فن و فولوسترنت که باعث محدود کردن اثر استروژنی روی بلوغ و تکامل استخوانی می شوند.

ترکیبات مشابه در بلوغ زودرس پسرها هم استفاده شده است. در پسرها علاوه بر این ها از ترکیبات آنتی اندروژنی مثل اسپیرونولاکتون هم استفاده می شود. استفاده از این ترکیبات برای درمان بلوغ زودرس با سندرم مک کون آلبرایت در FDA هنوز تأیید نشده است. تاموکسی فن و فلوتامید هم ممکن است هپاتوتوکسیک بوده و دوز بالای اسپیرونولاکتون به ندرت ایجاد هیپرکالمی می کند.

درمان با آنالوگ های طولانی اثر GnRH بلوغ زودرس فقط در بیمارانی که بلوغشان از حالت مستقل از گنادوتروپین به مکانیزم وابسته به گنادوتروپین تغییر کرده مؤثر می باشد.

منبع: کتاب بیماری های غدد و متابولیسم (نلسون)