چرا طرح تحول سلامت در بن بست بودجه گرفتار شد؟

به گزارش مشرق، حسن روحانی رئیس جمهور اواخر هفته گذشته با استعفای سید حسن قاضی زاده هاشمی وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موافقت و حسن نمکی را به عنوان سرپرست این وزارتخانه منصوب کرد.

مهمترین دلیل استعفای قاضی زاده هاشمی، اختلاف نظر وی و سازمان برنامه و بودجه درباره بودجه سلامت بخصوص طرح تحول سلامت بود. در همین راستا، در متن نامه استعفای قاضی زاده هاشمی خطاب به رئیس جمهور آمده بود: «اعضای محترم هیئت دولت نیز گواهند که طی چند سال گذشته تلاش کردم که به واسطه ناهماهنگی و خلف وعده های مکرر مدیریت سازمان برنامه و بودجه کشور به این مرحله نرسیم. اما آن روال ادامه یافت و حتی دستورهای مکرر حضرت عالی در طول سال های گذشته (مکاتبات حضرت عالی با سازمان مدیریت به پیوست تقدیم حضور می‌گردد) همچنان معطل مانده و یا ناقص اجرا شده است و به یقین سلامت هموطنان را در آینده نه چندان دور باچالش های فراوان مواجه خواهد نمود. لذا ادامه کار را امکانپذیر نمی بینم و به ناچار بدین وسیله استعفای خود را از ادامه مسئولیت تقدیم می نمایم».

بیشتر بخوانید:

روایت وکیل حامی دولت از چاه ویل «طرح تحول سلامت»

روحانی: دولت طرح تحول سلامت را با قوت تا پایان راه ادامه می‌دهد

اما آیا واقعاً این دیدگاه وزیر مستعفی بهداشت صحیح بود و سازمان برنامه و بودجه در زمینه تخصیص بودجه به بخش سلامت در دولت روحانی سنگ اندازی می کرد یا مشکل از جای دیگری بود؟

* بودجه فراوانی که دولت روحانی به بخش سلامت داد

بررسی این موضوع چندان پیچیده نیست زیرا:

الف- براساس آمارهای سازمان برنامه و بودجه که توسط مژگان خانلو سخنگوی ستاد بودجه این سازمان در مصاحبه با خبرگزاری فارس در تاریخ ۱۱ دی ماه اعلام شد، در سال های ۹۲ تا ۹۶ مجموعاً ۱۹۸ هزار میلیارد تومان از مجموع ۲۲۵ هزار میلیارد تومان بودجه بخش سلامت محقق شده است. به عبارت دیگر، اولاً: متوسط میزان تحقق بودجه مصوب سالیانه بخش سلامت در این دوره زمانی ۵ ساله، ۸۸ درصد بوده است و ثانیاً: میزان متوسط بودجه سالیانه تخصیص یافته به بخش سلامت در این دوره زمانی، حدود ۴۰ هزار میلیارد تومان بوده است یعنی بودجه تخصیص یافته به بخش سلامت تقریباً معادل بودجه اختصاص یافته به پرداخت یارانه نقدی کل مردم در سال بوده است (کل یارانه نقدی پرداختی به مردم حدود ۴۲ هزار و ۵۰۰ میلیارد تومان در سال است).

ب- براساس آمارهای سازمان برنامه و بودجه که توسط مژگان خانلو سخنگوی ستاد بودجه این سازمان در مصاحبه با خبرگزاری فارس در تاریخ ۱۱ دی ماه اعلام شد، بودجه بخش سلامت در دولت روحانی تقریباً ۳ برابر شده است و از ۲۵ هزار و ۴۰۰ میلیارد تومان در سال ۹۲ به ۷۵ هزار و ۹۰۰ میلیارد تومان در سال ۹۸ رسیده است.

ج- براساس آمارهای سازمان برنامه و بودجه که توسط مژگان خانلو سخنگوی ستاد بودجه این سازمان در مصاحبه با خبرگزاری فارس در تاریخ ۹ دی ماه اعلام شد و قبلاً هم به اشکال مختلف توسط وی و حمید پورمحمدی معاون امور اقتصادی و هماهنگی سازمان برنامه و بودجه اعلام شده بود، بودجه اختصاص یافته به طرح تحول سلامت در سال آینده، ۳۶ هزار میلیارد تومان است. به عبارت دیگر، بودجه طرح تحول سلامت معادل ۸۵ درصد کل بودجه اختصاص یافته به پرداخت یارانه نقدی کل مردم در سال آینده است.

موارد مذکور به خوبی نشان می دهد که بودجه مناسب و قابل توجهی به بخش سلامت کشور بخصوص طرح تحول در دولت روحانی تخصیص یافته است و ادعای وزیر مستعفی بهداشت در این زمینه صحیح نیست.

*شش نکته مهم نوبخت درباره بودجه سلامت در دولت روحانی

اما این تمام واقعیت نیست و اوضاع در بخش سلامت بدتر از آن چیزی است که از آمارهای سازمان برنامه و بودجه برداشت می شود. محمدباقر نوبخت در حاشیه جلسه هیات دولت در تاریخ ۱۲ دی ماه (یک روز قبل از پذیرش استعفای قاضی زاده هاشمی توسط رئیس جمهور) به نکات جالبی درباره بودجه بخش سلامت و ریشه مشکلات این بخش اشاره کرده بود که بازخوانی آن ضرورت خاصی دارد. برخی از نکات اشاره شده توسط نوبخت عبارتست از:

۱- اقدامی که برای آموزش و پرورش و وزارت علوم انجام شد، قابل انجام در دانشگاه‌های علوم پزشکی و مجموعه وزارت بهداشت نیست؛ چرا که وزارت بهداشت برای انجام طرح تحول سلامت از الان در برخی از ردیف‌های خود به صورت ۱۱۰ درصدی اعتبار می‌گیرد و این امکان فراهم نیست تا از سرجمع اعتبارات این وزارت‌خانه برداشت کنیم. از آنجایی که وزارت بهداشت به حد کافی مشکل دارد و بدهکار است نمی‌توانیم مانند دستگاه‌های دیگر از دو ردیفی که برداشت انجام شده، برداشت کنیم.

۲- در حال حاضر اولویت وزارت بهداشت پرداخت بدهی‌هایش است و براساس مستندات تاکنون سه هزار میلیارد تومان براساس تبصره ۵ اسناد خزانه در اختیار وزارت بهداشت قرار گرفته تا این وزارت خانه بدهی‌های خود را پرداخت کند. حال اینکه پرداخت بدهی بازنشستگان در دستور کار باشد یا بدهی شرکت‌های دارویی و داروخانه‌ها، وزارت بهداشت پرداخت بدهی شرکت‌های دارویی و داروخانه‌ها را اولویت خود قرار داد.

۳- وزارت بهداشت کماکان با وجود ردیف‌های اعتباری که پرداخت شده آنقدر بدهکار است که ما مجبور شدیم از مقام معظم رهبری درخواست کنیم تا ۵۰۰ میلیون یورو از صندوق توسعه ملی برداشت نماییم تا این وزارت خانه بتواند بدهی خود به شرکت‌های دارویی را پرداخت کند.

۴- وزارت بهداشت مضاف بر ردیف‌های اصلی که در قانون وجود دارد، ۳ هزار میلیارد تومان نیز به صورت علی الحساب برای پرداخت به شرکت‌های دارویی و داروخانه‌ها گرفته که چنین مجوزی برای این کار وجود نداشته است… وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ۳,۰۰۰ میلیارد تومان را که به صورت علی الحساب از سازمان برنامه و بودجه گرفته به این سازمان بازگرداند و من به عنوان رئیس سازمان برنامه و بودجه باید اعتبار مربوط به طرح‌های عمرانی را پرداخت کنم و همه بدانند که من تحت هیچ شرایطی از این موضوع گذشت نخواهم کرد.

۵- برای آنکه وزارت بهداشت طرح تحول سلامت را که طرحی بسیار مهم برای دولت است انجام می‌دهد، به دلیل آنکه برای وزیر محترم استرسی حاصل نشود کار ویژه‌ای انجام شده که برای هیچ دستگاه دیگری انجام نشده است و آن این است که در آغاز هر سال با وزیر محترم در جلسه‌ای می‌نشینیم و به ایشان می‌گوییم که در سال پیش رو چه میزان اعتبار دارد و متعهد به پرداخت این اعتبار می‌شویم تا ایشان در حد این مقدار اعتبارات برنامه ریزی کنند. با وجود همه این مشکلات برای آن‌که بعداً به وزارت بهداشت نگوییم که منابع پیش بینی شده برای شما حاصل نشد و ما نیز نمی‌توانیم آن را پرداخت کنیم، هر ساله توافقی با این وزارتخانه انجام می‌دهیم و تعهداتی برای خود تعیین می‌کنیم؛ همه این تعهدات حتی اگر در پایان سال به دلیل مضایق خزانه امکان پرداخت نداشته باشد، سال بعد از محل تنخواه این رقم جبران می‌شود. کما اینکه در ابتدای سال ۹۷ به دلیل آنکه نتوانستیم برخی از تعهدات سال ۹۶ را انجام دهیم، از محل منابع مختلف به عنوان مسئول سازمان برنامه و بودجه این اعتبار تامین و در اختیار دستگاه قرار گرفت.

۶- بدهی‌های وزارت بهداشت به دلیل عدم عمل به تعهدات از سوی سازمان برنامه و بودجه نیست. تردیدی در دلسوزی مدیران و مسئولان وزارت بهداشت برای خدمت به مردم وجود ندارد اما سوال من این است که اعتبار ربان‌هایی که روزهای پنجشنبه در قالب افتتاح بیمارستان، درمانگاه و … پاره می‌شود از کجا تامین می‌شود؟ آیا اگر سازمان برنامه و بودجه به موقع پشتیبانی نکند این اتفاقات می‌افتد؟

اگر آمارهای سازمان برنامه و بودجه را در کنار این اظهارات نوبخت بگذاریم، به جرات می توان گفت سلامت اولویت اول دولت روحانی در تخصیص بودجه بوده است.

*افزایش چشمگیر هزینه های سلامت همزمان با اجرای طرح تحول سلامت

حال این سوال مطرح می شود که به چه دلیلی، قاضی زاده هاشمی در بن بست بودجه سلامت گرفتار شد؟ پاسخ این سوال ساده است. بودجه فراوان بخش سلامت جوابگوی هزینه های آن نیست زیرا این هزینه ها با توجه به اجرای طرح تحول سلامت افزایش چشمگیری داشته است. در واقع، همان هشدار مکرر برخی نمایندگان مجلس و بسیاری از کارشناسان و رسانه ها در حال تحقق است. از طرف دیگر هم قاضی زاده هاشمی صرفاً به دنبال تزریق حداکثری منابع بودجه ای دولت و بیمه ها در بخش سلامت بدون توجه به مدیریت هزینه ها در این بخش بود. به همین دلیل، وزیر مستعفی بهداشت به بن بست رسید.

نگاهی به اظهارات نوبخت و نمکی درباره این موضوع در دو هفته اخیر، جالب و قابل تامل است. نوبخت در بخش دیگری از اظهاراتش در حاشیه جلسه هیات دولت در تاریخ ۱۲ دی ماه با تاکید بر این‌که «می‌شود با همین اعتبارات موجود نیز به گونه‌ای عمل کرد که بدهی بالا نیاورد»، گفت: «گرچه قرار است از طرح تحول سلامت استفاده کنیم اما قرارمان این نیست که هر کس هر جور که کسالت دارد، بدون داشتن هیچ راهنمایی مسئله را حل کنیم یا اینکه بدون پیگیری نظام ارجاع و پرونده‌های الکترونیکی عمل کنیم بلکه همه این موارد را باید اصلاح ساختار کنیم. بسیاری از دلسوزان نیز در ابتدا نگران آن بودند که اینگونه که ما پیش می‌رویم در میانه راه کم می‌آوریم». رئیس سازمان برنامه و بودجه در پایان اظهاراتش با اشاره به انتقال سازمان بیمه سلامت از وزارت کار به وزارت بهداشت و با تاکید بر اینکه بخشی صرفاً مطالبه بودجه کند درست نیست، گفت: «این روش که مسائل را صرفاً با هزینه کردن حل کنیم هر شخصی می تواند انجام دهد».

آخرین اظهارات رسانه ای نمکی درباره بودجه سلامت بخصوص طرح تحول سلامت قبل از انتصاب به عنوان سرپرست وزارت بهداشت، در شورای برنامه‌ریزی و توسعه استان خراسان‌جنوبی در تاریخ ۶ دی ماه صورت گرفت و به همین موضوع ارتباط دارد. نمکی گفت: «از سال ۹۲ تا امروز ۴۰۰ درصد بودجه های نظام سلامت را افزایش داده ایم که نسبت به بسیاری از کشورها وضع خوبی داریم ولی امروز دیگر باید کیفی مدیریت کنیم و کمیت تمام شده است چرا که در هیچ جای دنیا کسی نمی تواند هر زمان دلش خواست ام. آر. آی یا سی. تی. اسکن انجام دهد. برای داروهای اساسی و طرح تحول سلامت در بودجه بالاترین مقدار ممکن گذاشته شده تا کوچکترین فشاری به مردم وارد نشود ولی بیش از این نمی توانیم در نظام سلامت پول تزریق کنیم بلکه باید درست مدیریت شود. اجرای سیستم ارجاع، پزشک خانواده، پرونده الکترونیک سلامت و راهنماهای بالینی مهمترین ابزار در مدیریت کیفی منابع نظام سلامت است».

براساس آمارهای حساب ملی سلامت که توسط مرکز آمار ایران اعلام می شود، با اجرای طرح تحول سلامت، هزینه مستقیم دولت در بخش سلامت افزایش چشمگیری داشته و از ۱۴.۷ هزار میلیارد تومان در سال ۹۲ به ۳۲.۲ هزار میلیارد تومان در سال ۹۵ افزایش یافته است یعنی در عرض سه سال، ۱۲۰ درصد افزایش داشته است. اما چرا هزینه‌های سلامت همزمان با اجرای طرح تحول سلامت اینقدر زیاد شد؟

یکی از نقاط ضعف جدی طرح تحول سلامت، اتخاذ رویکرد بودجه محور و حل مسئله مبتنی بر تزریق منابع مالی به جای شناسایی و حذف هزینه‌‏های زائد در بخش درمان بوده است. در جریان اجرای طرح تحول، تعرفه خدمات درمانی و تقاضاهای القایی درمان افزایش جدی پیدا کرد که همین امر سبب افزایش هزینه‏‌های بخش درمان شد که در ادامه بیشتر توضیح می دهیم:

الف- افزایش تقاضای القایی درمان: با کاهش هزینه بیماران در بخش بستری بیمارستان‌های دولتی، به دلیل غفلت از اجرای راهنماهای بالینی و نظارت بر نحوه ارائه خدمات توسط بیمه‌های درمان، تقاضای القایی تشدید شد. همچنین کاغذی بودن فرآیندهای ثبت اسناد (همچون دفترچه‌های بیمه) انگیزه را برای سوء استفاده به شدت افزایش داد.

ب- افزایش ارزش نسبی خدمات درمانی و به تبع آن افزایش تعرفه‏‌های پزشکی: تمامی خدمات پزشکی دارای یک ارزش نسبی هستند که قیمت آن خدمت، از طریق ضرب ارزش نسبی در رقم ریالی ضریب کا (K) محاسبه می‌شود. در مهر ماه ۹۳ و در جریان اجرای گام سوم طرح تحول سلامت، ضرایب ارزش نسبی خدمات اصلاح شد و قیمت خدمات درمانی، حداقل ۲.۲ برابر شد. به همین دلیل، مجموع دستمزد پرداختی به پزشکان در سال ۹۴ نسبت به سال ۹۲، سه و نیم برابر گردید و فشار سنگینی به دولت و سازمان های بیمه گر وارد شد.

با توجه به وضعیت فعلی منابع و مخارج نظام سلامت و همچنین دیدگاه های نمکی درباره این موضوع، انتظار می رود وی مسیر متفاوتی از قاضی زاده هاشمی برای مدیریت این بخش اتخاذ کند و هر چه سریعتر گام های مهمی برای مدیریت هزینه‌ها در بخش سلامت بردارد یعنی دقیقاً همان کاری که قاضی زاده هاشمی علی رغم تاکید قانون برنامه پنجم و ششم توسعه حاضر و ضرورت های کشور حاضر به اجرای آن نشد.