توده در ناحیه تناسلی زنان، میوم چیست؟

میوم‌های رحمی یکی از شایع‌ترین تومورهای دستگاه تناسلی زنان است. این تومور خوش‌خیم بوده و از بافت عضلانی می‌باشد. غشاء آنها از عضلات صافی که به صورت لایه‌لایه قرار گرفته اگرچه به صورت تکی هستند ولی معمولا به صورت چندتایی هم دیده می‌شوند.

این تومورها به هورمون‌ها حساس بوده، تحت‌تاثیر استروژن و آندروژن رشد کرده و پس از یائسگی و برداشتن تخمدان‌ها برگشت پیدا می‌کنند. 40 درصد زنان در دوران باروری خود احتمال ابتلا به میوم قابل اندازه‌گیری را دارند. فیبروئید در زنان سیاه‌پوست شایع‌تر است.

1- پاریتی: تعداد یک یا بیشتر حاملگی باعث کاهش شانس فیبروئید شده و اگر سن اولین حاملگی کمتر باشد، این ریسک کمتر می‌شود.

2- منارک زودرس: (کمتر از 10 سال سن) باعث افزایش ریسک میوم می‌گردد.

3- قرص‌های ضدبارداری: این قرص‌ها باعث کاهش ریسک میوم می‌شوند، ولی اگر ocp در فاصله سن 16 و 13 سالگی مصرف شوند، باعث افزایش ریسک میوم می‌گردد.

4- سیگار: باعث کاهش ریسک میوم می‌شود.

5- تغذیه: گوشت قرمز در مقایسه با سبزیجات، باعث افزایش ریسک میوم می‌گردد.

6- سابقه میوم در خانواده: ریسک میوم را افزایش می‌دهد.

7- الکل: باعث افزایش ریسک می‌گردد.

8- DMPA: پروژسترون تزریقی باعث کاهش ریسک میوم می‌گردد.

9- چاقی و افزایش وزن: ریسک میوم را افزایش می‌دهد.

10- فشارخون: موجب افزایش ریسک میوم می‌شود.

11- عفونت‌های رحمی: موجب صدمه به بافت رحم می‌شوند و احتمال میوم را افزایش می‌دهند.

12- سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (PCO.): با افزایش ریسک میوم مرتبط است.

انواع فیبروئیدها:
1- ساب سروزا: در دیواره خارجی رحم ایجاد می‌شود.

2- اینترامورال: در لایه عضلانی دیواره رحم وجود دارد.

3- ساب موکوزا: به سمت حوزه رحم برآمده شده و باعث غیرمنظم شدن رحم می‌شوند.

4- داخل لیگامانی: که از طرف رحم به طرف لیگامان پهن رشد می‌کنند. در اغلب موارد بر روی حالب‌ها اثر می‌گذارند.

5- مایومای پارازیتی: گاهی میوم رحمی به ارگان‌های دیگر لگنی چسبیده و به طور همزمان خونگیری از عروق خونی رحم و اتصال خود را به رحم از دست خواهند داد.

علائم: بستگی به سایز و محل تومور دارد. بعضی از زنان با میوم هیچ علامتی ندارند. میوم‌های فاقد علامت در 50-40 درصد زنان بالای 35 سال وجود دارد. این تومورها ممکن است طیفی از علائم خونریزی غیرطبیعی تا احساس فشار در لگن را ایجاد کنند.

1- خونریزی غیرطبیعی رحمی: AUB شایع‌ترین علامتی است که گزارش شده است. میوم‌ها، به‌خصوص ساب موکوزا می‌توانند حفره رحمی را از شکل طبیعی خارج کرده و سطح بزرگی را جهت خونریزی قاعدگی ایجاد نمایند. گفته می‌شود که لکه‌بینی‌های بین دو قاعدگی با میوم‌ها ارتباط چندانی ندارند و باید از نظر سایر علل مثل کانسر اندومتر ارزیابی شوند.

وجود تومور میوم مانع انقباض فیبرهای مایومتر می‌شود و در نتیجه شریان‌های اندومتر شده و میزان جریان خون را زیاد می‌کند.

2- احساس ناراحتی: رحم مایوماتیو، احساس سنگینی و ناراحتی عمومی در لگن ایجاد می‌‌کند. فشار بر روی مثانه باعث تکرر ادرار می‌شود. یبوست ناشی از فشار روی رکتوم یکی دیگر از علائم فیبروئید است. فشار توده بر روی حالب باعث هیدرونفروز و بزرگی کلیه می‌گردد. بعضی از فیبروئیدهای رحمی باعث درد مزمن لگنی می‌شوند. شروع دیس‌منوره در زنانی که در اواخر دوران باروری خود می‌باشند، یکی از علائم فیبروئید است.

تشخیص
اغلب با معاینه تشخیص داده می‌شوند. روش‌های تشخیصی دیگری نیز می‌تواند میزان، موقعیت و سایز تومور را مشخص کند. این روش‌ها عبارتند از:

1- سونوگرافی ترانس واژینال: اگر سایز میوم در کمتر از 10 هفته باشد، این روش حساسیت 100-95 درصد در تشخیص میوم دارد.

2- هیستروسالپنگوگرافی: در این روش از داخل رحم یک عکس رنگی گرفته می‌شود که بیشتر به تشخیص باز بودن لوله‌ها کمک می‌کند.

3- MRI روش متداولی برای تشخیص نیست، ولی برای افتراق مایوما از سایر موارد مثل آدنومیوز – سارکومیوم کمک‌کننده است.

4- هیستروسکوپی تشخیصی: جهت تشخیص میوم ساب موکوزا انجام می‌شود. با این روش حتی می‌توان میوم ساب موکوزا را هم برداشت.

درمان
اگر بیمار علائمی نداشته باشد، مراقبت دوره‌ای جهت تغییر سایز میوم انجام می‌شود و معمولا نیازی به درمان نیست...


درمان طبی
آنالوگ‌های GnRH داروهایی هستند که به صورت تزریقی یا استنشاقی (اسپری) استفاده شده و باعث چروکیده شدن میوم می‌شوند. میوم‌ها معمولا به استروژن وابسته بوده و قطع استروژن باعث کوچک شدن میوم می‌گردد. البته این وضعیت کاهش استروژن تا زمانی که درمان ادامه دارد باقی می‌ماند و پس از قطع درمان به سرعت برگشت پیدا می‌کند.

در برخی موارد انتخابی درمان طبی، به عنوان یک درمان کمکی، مزایایی خواهد داشت؛ از جمله به تاخیر انداختن درمان قطعی بیمار امکان جایگزین نمودن ذخایر آهن و طبیعی شدن هماتوکریت را فراهم می‌کند.

فیبروم‌های زیر مخاطی پدانکوله موجب کرامپ‌‌های شدید شکمی، به‌خصوص در هنگام قاعدگی می‌شود. بروز حوادثی مثل خونریزی در میوم موجب درد شدید و حاد شکمی می‌گردد.

عوارض میوم: تغییرات خونرسانی به میوم باعث تغییرات دژنراتیو می‌شود. در میوم رحمی کلسیفیکاسیون هم دیده می‌شود. این عارضه در زنان یائسه بیشتر بروز می‌کند. دژنراتیو کیستیک که به صورت نواحی نرم و آبکی درون میوم و دژنرسانس قرمز همراه با خونریزی درون میوم هم دیده می‌شود که این ضایعه درد شدیدی ایجاد می‌کند.

تغییرات سارکوماتوز میوم رحمی بسیار نادر است و تقریبا 0/2-0/1 درصد مواقع ایجاد می‌شود. میوم‌ها گاهی عفونی شده و عفونت باعث آبسه داخل میوم می‌شود.

میوم و ناباروری: 3 درصد نازایی‌ها ناشی از وجود فیبروئید است. گفته می‌شود که فشار رحم میوماتوز بزرگ بر روی تخمدان موجب ناباروری می‌گردد. بعضی از محققان رابطه میوم با عدم تخمک‌گذاری را نشان دادند. انقباضات رحمی ناشی از پروستاگلاندین‌ها عمل رحم را شدیدا مختل می‌کند. میوم با انحراف اندومتر و تداخل با خونرسانی رحم مانع لانه‌گزینی جنین می‌شود.

با این وجود مایوماها اندیکاسیون مطلق و همیشگی برداشتن ندارند، زیرا در عده‌ای از بیماران چسبندگی بعد از عمل با ایجاد اختلال در عمل لوله‌ها مشکل نازایی را حادتر می‌کند. آن دسته از میوم‌ها که اختلالی در ساختمان میومتر و یا اندومتر ایجاد نمی‌کنند، به نظر نمی‌رسد نقشی در ناباروری داشته باشند.

انحراف لوله رحم در اثر وجود میوم یکی از دلایل بیرون آوردن فیبروئید – در صورت عدم وجود علل دیگر برای ناباروری – می‌باشد. اما اگر همراه شرایط فوق هیدروسالپنکل (تورم لوله‌ها) هم باشد، نیازی به آناتومی لوله طبیعی نیست و درمان این بیماران IVF می‌باشد.

2- برخی معتقدند که استفاده از GnRH اگونیست قبل از عمل جراحی میزان خونریزی در حین عمل را کاهش می‌دهد.

3- درمان طبی جراحی تومور را آسان‌تر می‌کند؛ ولی بعضی جراحان معتقدند که پس از درمان با GnRH اگونیست میومتر به بافت میومی چسبیده و عمل جراحی را مشکل می‌کند.

اندیکاسیون‌های جراحی شامل:

1- خونریزی غیرطبیعی رحمی و کم‌خونی ناشی از آن در صورت عدم پاسخ به درمان هورمونی

2- درد مزمن همراه با دیس‌منوره شدید یا احساس فشار و یا درد شکم در قسمت تحتانی شکم

3- درد حاد ناشی از چرخش (trotion) میوم

4- علائم یا نشانه‌های ادراری مانند هیدونفروز

5- ناباروری همراه میوم به عنوان تنها یافته غیرطبیعی

6- سقط راجعه همراه با تغییر شکل حفره اندومتر

7- اندازه بسیار بزرگ رحم همراه با علائم فشاری

8- بزرگ شدن سریع رحم در سال‌های پیش از یائسگی و یا هرگونه افزایش میوم در دوران پس از یائسگی

از مدت‌ها قبل هیسترکتومی (برداشتن رحم) به عنوان درمان قطعی میوم‌های علامت‌دار در نظر گرفته شده است. در بیمارانی که تمایل به بچه‌دار شدن دارند، همچنین در بیماران جوان یا بیمارانی که ترجیح می‌دهند رحم خود را حفظ کنند، میومکتومی (برداشتن میوم) روش جایگزین هیسترکتومی است.

گزارش شده است که پس از انجام میوکتومی خطر عود میوم‌ها حدود 50 درصد است و بیش از یک‌سوم موارد تکرار جراحی ضرورت می‌یابد.

چندین روش برای مایومکتومی وجود دارد. بعضی از فیبروم‌ها را از طریق هیستروسکوپی یا لاپاراسکوپی برمی‌دارند، ولی فیبروئیدهای بزرگ نیاز به لاپاراتومی دارند.

روش دیگر درمان آمبولیزاسیون می‌باشد، در این روش رادیولوژیست، پارتیکل‌های کوچکی را به عروق رحمی تزریق و خونرسانی میوم را مختل می‌کند و باعث دژنره‌ شدن میوم می‌گردد و حجم میوم 50-40 درصد می‌شود.

روش دیگر تخریب اندومتر است که این عمل توسط لیزر، حرارت و یا انهدام اندومتر توسط مواد شیمیایی انجام می‌پذیرد.

مایوم و حاملگی
بارداری زن حامله‌ای که میوم دارد بایستی پرخطر فرض شود. در این بیماران خونریزی قبل از زایمان شیوع بیشتری دارد و احتمال زایمان زودرس در این بیماران بیشتر است. میوم‌های بزرگ قسمت تحتانی رحم باعث دیس‌توشی حین زایمان می‌شود. مشکل اصلی عوارض فوق افزایش میزان سزارین در زنان حامله با میوم است.

عوارض نادر جنینی در این بیماران و تحت فشار قرار گرفتن مکانیکی جنین موجب ناهنجاری، کاهش اندام‌ها و دیگر عوارض می‌شود. علی‌رغم خطرات خاص میوم در طی حاملگی، حاملگی از پیش‌آگهی مطلوبی برخوردار است. زنان حامله مبتلا به میوم را نباید از حاملگی در حال رشد دلسرد کرد و موجبات نگرانی آنها را فراهم نمود.