خونریزی غیرطبیعی رحم، علت چیست؟

DUB اصطلاحی است که به طور رایج استفاده می‌شود ولی به خوبی تعریف نشده است. بعضی پزشکان آن را برای تعریف یک نشانه به کار می‌برند. اولین بار این اصطلاح در سال 1930 به کار برده شد که به خونریزی سنگین یا نامرتب رحمی بدون هیچ‌گونه علت ارگانیک یا سیستمیک اطلاق می‌شد و نوعی تشخیص بعد از رد سایر علل (diagnosis by exclusion) بود.

تعریفی که در سال‌های اخیر از این بیماری ارائه شده، خونریزی بیش از حد یا طولانی رحمی است که به دلیل حاملگی یا علل سیستمیک قابل تشخیص یا پاتولوژی موضعی لگنی نباشد.

DUB به دو دسته تقسیم می‌شود. آنهایی که سیکل‌های منظم همراه با خونریزی شدید دارند (DUB همراه تخمک‌گذاری، اختلال اولیه در مکانیسم مولکولی آندومتر است که کنترل حجم خونریزی قاعدگی را به عهده دارد) و آنهایی که سیکل‌های نامنظم به همراه خونریزی طولانی یا شدید دارند (DUB بدون تخمک‌گذاری، اختلال اولیه در محور هیپوتالاموس – هیپوفیز تخمدان است که به دنبال آن اختلال در آندومتر به وجود می‌آید).

در 60-40 درصد بیمارانی که خونریزی قاعدگی شدید دارند، DUB تشخیص داده می‌شود. خونریزی زیاد و مداوم می‌تواند باعث آنمی فقر آهن و به دنبال آن مشکلات جسمی و روحی بیمار شود. برای تشخیص DUB باید علل رحمی (آندومتر، میومتر) و علل سیستمیک شناسایی و رد شوند.

علل رحمی خونریزی
پولیپ آندومتر، هیپرپلازی و ندرتا کارسینوم آندومتر و فیبروم‌های رحمی، به خصوص فیبروم ساب موکوزال، ممکن است باعث افزایش واسکولاریته عروق بزرگ در سطح رحمی شود که هنگام پاره شدن خونریزی شدید قاعدگی می‌دهد. آدنومیوز که در واقع همان آندومتریوز میومتر است، می‌تواند منجر به خونریزی‌های سنگین و دیس‌پارونی شود.

البته تشخیص آدنومیوز با سونوگرافی مشکل است، ولی با لاپاراسکوپی می‌توان آن را تشخیص داد. همچنین خونریزی‌های شدید قاعدگی می‌تواند ناشی از IUD غیرهورمونی باشد.

علل سیستمیک خونریزی
خونریزی شدید قاعدگی می‌تواند به علت هیپوتیروئیدی باشد. کواگولوپاتی‌ها از علل نادر هستند، ولی به هر حال در سنین جوانی – بلوغ باید بیماری Von Willebrand مد نظر باشد. البته معمولا این تشخیص در اولین دفعات قاعدگی داده می‌شود.

در بیماری مزمن کلیه نیز ممکن است خونریزی شدید رخ دهد ولی معمولا این تظاهر اولیه بیماری کلیه نیست.

بررسی
ارزیابی کلینیکی مهم‌ترین قدم در تشخیص علت خونریزی سنگین قاعدگی است. برای رد علل ارگانیک باید معاینه دقیق انجام شود. ارزیابی خونریزی سنگین رحمی باید شامل آزمایش پاپ‌اسمیر، آزمایش خون و فریتین برای رد کم‌خونی و رد خون ویلبراند در سنین بلوغ، آزمایش‌های انعقادی و همچنین کارکرد پلاکت باشد.

سایر آزمایش‌ها مانند تیروئید و تست‌های کلیوی و لوپوس هم در صورت شک به بیماری سیستمیک باید انجام شود. برای رد علل عضوی باید سونوگرافی ترانس‌واژینال انجام شود.

گاهی اوقات هیستروسکوپی و D C و یا بیوپسی آندومتر لازم می‌شود و در صورت درد همراه خونریزی زیاد بهتر است لاپاراسکوپی تشخیصی انجام گیرد.

DUB بدون تخمک‌گذاری معمولا در خانم‌هایی دیده می‌شود که خونریزی شدید، طولانی یا با فواصل کم دارند و در دو طرف طیف سنی باروری هستند؛ همچنین در خانم‌هایی که سندرم تخمدان پلی‌کیستیک دارند، دیده می‌شود.

در DUB تولید استروژن نامنظم است، لذا آندومتر تحت تحریک مداوم و نامنظم استروژن قرار می‌گیرد؛ بدون اینکه قطع پروژسترون داشته باشیم. بنابراین سیکل‌های خونریزی نیز نامنظم هستند.

تحریک طولانی‌مدت آندومتر توسط استروژن باعث پرولیفراسیون و ضخیم و پرعروق شدن آندومتر می‌شود که در نهایت، خونریزی نامنظم و شدیدی به همراه دارد. برای درمان خونریزی‌های نامنظم و شدید DUB در نیمه دوم سیکل قاعدگی از پروژسترون دوره‌ای استفاده می‌شود.

استفاده مداوم از پروژسترون‌ها باعث آتروفی آندومتر و لذا جلوگیری از تحریک مداوم آندومتر توسط استروژن و جلوگیری از پرولیفراسیون آندومتر می‌شود و مانع خونریزی بیش از حد رحمی می‌گردد. ولی در صورتی که پروژسترون به تنهایی و به طور مداوم و مکررا استفاده شود لایه آندومتر بسیار نازک، آتروفیک و شکننده می‌شود که خود باعث خونریزی‌های نامرتب می‌گردد.

بنابراین در این موارد اضافه کردن استروژن برای شکل‌گیری مجدد آندومتر می‌تواند موثر باشد. به همین دلیل است که گاهی بیماران با مشکل DUB حتی به قرص LD جواب نمی‌دهند، ولی با مصرف قرص HD خونریزی متوقف می‌شود، زیرا میزان پروژسترون در هر دو یکسان ولی میزان استروژن قرص HD بیشتر است و باعث شکل گیری مجدد آندومتر می‌شود.

تا امروز مطالعات کمی بر روی اثر پروژسترون و پروژسترون به همراه استروژن در کنترل DUB انجام شده و تحقیقات بیشتری در زمینه دوز مناسب برای کنترل خونریزی لازم است. در این قسمت تمام درمان‌های موجود برای کنترل DUB توضیح داده خواهند شد.

قرص‌های ترکیبی
قرص‌های ترکیبی جلوگیری از حاملگی به صورت گسترده برای تنظیم سیکل‌های قاعدگی و کاهش از دست رفتن خون قاعدگی و بهبود دیسمنوره به کار رفته‌اند. این قرص‌ها برای افرادی که در سنین حاملگی هستند، جهت جلوگیری از حاملگی و کاهش و تنظیم خونریزی‌ها بسیار مناسب است.

دو مطالعه نشان داده است که مصرف قرص‌های ترکیبی به صورت دوره‌ای باعث بهبود دیسمنوره (قاعدگی دردناک) می‌شود. تحقیقات مذکور نشان می‌دهد علائم قاعدگی و درد آندومتریوز با دریافت قرص‌های جلوگیری بهبود می‌یابد. تجویز قرص‌های جلوگیری اغلب اولین قدم درمانی در خانم‌های جوان است.

تاکنون فقط یک مطالعه تصادفی کوچک برای بررسی اثر درمانی قرص‌های ترکیبی جلوگیری از حاملگی در خانم‌های با خونریزی شدید قاعدگی انجام شده است.

45 درصد خانم‌هایی که سیکل‌های همراه با تخمک‌گذاری داشتند و دچار منوراژی بودند به صورت تصادفی تحت درمان با مفنامیک اسید برای دو سیکل، گروه‌های دیگر ناپروکسن یا LD یا دانازول با دوز کم برای دو سیکل قرار گرفتند. مفنامیک اسید (از گروه NSAIDS) میزان اندازه‌گیری شده خون قاعدگی را 33 درصد، ناپروکسن (از گروه NSAIDS) 12 درصد، قرص‌های ترکیبی جلوگیری کم‌دوز LD 43 درصد و دانازول به میزان 49 درصد کاهش داد.

سیستم داخل رحمی آزادکننده لوونورژسترل MIRENA (LNG-IUS)
سیستم آزادکننده لوونورژسترل داخل رحمی (LNG-IUS)، به طور بسیار بارز در کاهش خونریزی موثر است. این سیستم علاوه بر کاهش خونریزی باعث بهبود دیسمنوره و همین‌طور جلوگیری از حاملگی می‌شود. به دنبال استفاده از این سیستم، LNG-IUS به‌تدریج باعث کاهش ضخامت آندومتر و همچنین کاهش واسکولاریته آندومتر می‌شود.

آتروفی آندومتر حاصل‌شده بر تولید پروستاگلاندین موضعی اثر می‌کند و باعث کاهش دردهای قاعدگی می‌شود. اولین مطالعه در سال 1995 انجام گرفت که شامل 20 خانم با منوراژی بود. بعد از گذاشتن LNG-IUS میزان از دست رفتن خون به 86 درصد در طول سه ماه و 97 درصد در طول یک سال کاهش یافت.

شواهد اخیر نشان می‌دهد که LNG-IUS باعث طبیعی کردن جریان خون در بیمارانی می‌شود که خونریزی‌های سنگین دارند (با 35 دصد آمنوره در طول 24 ماه). همچنین LNG-IUS به طور موفقیت‌آمیز باعث کاهش خونریزی در بیمارانی که دچار اختلالات خونریزی‌دهنده اثری هستند می‌گردد.

به نظر می‌رسد LNG-IUS در مقایسه با سایر درمان‌های طبی موثرترین و قابل‌قبول‌ترین درمان خونریزی‌های شدید قاعدگی باشد. خانم‌هایی که منوراژی داشته و از LNG-IUS استفاده نموده‌اند، در مقایسه با 4/44 درصد بیمارانی که ترانزآمیک اسید دریافت کرده‌اند، در مدت سه ماه 6/81 درصد کاهش خونریزی قاعدگی داشته‌اند.

در صورت عدم وجود هرگونه کنترااندیکاسیون NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) به عنوان اولین درمان خونریزی‌های سنگین قاعدگی LNG-IUS، پیشنهاد می‌شود. شواهد موجود بیانگر این است که LNG-IUS باعث کاهش خونریزی‌های شدید قاعدگی (که اغلب همراه دیسمنوره می‌باشد) در اکثر خانم‌ها می‌شود، مهم نیست که پاتولوژی زمینه‌ای چیست خواه فیبروم، آدنومیوزیس، DUB بدون تخمک‌گذاری یا هیپرپلازی آندومتر.

بعضی از خانم‌ها در شروع درمان دچار لکه‌بینی یا خونریزی‌های نامرتب ولی خفیف هستند که گاهی ادامه می‌یابد. اگر قبل از گذاشتن دستگاه این عوارض به بیمار توضیح داده شود، آمادگی پذیرش بیماران بیشتر می‌شود.

ایمپلانت‌های پروژسترون به تنهایی، تزریقی و قرص‌ها
بسیاری از خانم‌هایی که از قرص‌های جلوگیری از حاملگی پروژسترون به تنهایی استفاده می‌کنند کاهش خونریزی قاعدگی دارند. حداقل دوسوم خانم‌ها با تزریق آمپول DMPA آمنوره را تجربه می‌کنند. مصرف‌کنندگان ایمپلانت‌های پروژسترونی به تنهایی یا قرص‌های جلوگیری ترکیبی کمتر آمنوره پیدا می‌کنند.

در یک مطالعه دو ماهه جدید که در زمینه تایید DMPA در خانم‌های با فیبروم رحمی بر روی کنترل خونریزی شدید قاعدگی انجام شد، حجم متوسط رحم و فیبروم به ترتیب 48 درصد و 33 درصد کاهش یافت. محققان نتیجه گرفتند که این درمان طبی باعث بهبود چشمگیر الگوی خونریزی رحمی و همچنین حجم فیبروم می‌شود. همانند LNG-IUS روش پروژسترون به تنهایی همراه خونریزی‌های خفیف و لکه‌بینی است.

به خصوص باید به خانم‌ها گفته شود بعد از مصرف DMPA ممکن است چند ماه طول بکشد که الگوی خونریزی طبیعی شود.