چه تضمینی برای عفونت زدایی از تجهیزات پزشکی چندبار مصرف وجود دارد؟/ریسک بالای انتقال بیماری از وسایل معاینه زنان

سلامت نیوز: وسایل فلزی، در ٤٠ درجه بخار، ضدعفونی می شوند، اما برخی ابزار برای معاینه های زنان، حتی در صورت ضدعفونی کردن باز هم ریسک بالایی برای آلودگی دارند. رئیس انجمن میکروب شناسی باید روی روند استریلیزاسیون و عفونت زدایی آنها کنترل کیفی صورت گیرد و این تضمین داده شود که مشکلی برای انتقال آلودگی ایجاد نمی شود.

به گزارش سلامت نیوز به نقل از شهروند ، تیر به نیمه نرسیده بود که یک خبر وزارت بهداشت را به چالش کشید. درست در دوره‌ای که آمریکا به‌تازگی از برجام خارج شده بود و اما و اگرها درباره افزایش تحریم‌ها و فشار بر بخش‌های مختلف بالا گرفته بود، دست‌به‌دست‌شدن نسخه الکترونیکی دستورالعمل وزارت بهداشت همه را نگران کرد؛ دستورالعملی که حکایت از استفاده مجدد از وسایل پزشکی و خرید وسایل پزشکی چندبار مصرف به جای یک‌بار مصرف‌ها داشت. همه این دستورالعمل را به تحریم‌ها نسبت دادند، به گرانی‌ها و سیاست‌هایی که نشان می‌داد، قرار است به‌زودی حوزه درمان بیشترین فشار را به خود ببیند و ایران با کمبود وسایل پزشکی مواجه شود. همان زمان اما از سخنگو تا معاون درمان وزارت بهداشت خبر را آن‌طور که از آن برداشت شده بود، رد کردند: «موضوع استفاده مجدد از وسایل یک‌بارمصرف نیست، بلکه منظورمان استفاده از وسایلی است که نوع چند بار مصرف‌شان وجود دارد.» و در توضیح اضافه کردند: «وقتی می‌شود از برخی وسایل چندبار مصرف با روش درست استریل استفاده کرد، چرا پول اضافه دهیم.» از آن طرف هم اعلام شد که این دستورالعمل ارتباطی به تحریم‌ها ندارد! حالا اما آن‌چه کارشناسان بهداشت و تجهیزات پزشکی در بیمارستان‌ها روایت می‌کنند، ماجرای نگران‌کننده افزایش عفونت‌ها است. این‌که وسایل پزشکی حتی با رعایت ضوابط اعلام‌شده در دستورالعمل، عفونت‌زدایی شوند، باز هم احتمال انتقال عفونت در برخی وسایل وجود دارد و سوال مهمتر این است که قرار است هر وسیله‌ای چند بار استفاده شود؟ از همه اینها گذشته در دستورالعمل وزارت بهداشت به رضایت آگاهانه بیمار برای استفاده مجدد از وسایل اشاره شده، اما به گفته یکی از کارکنان بیمارستان‌ها که نخواست نامش اعلام شود، بیماری که به بیمارستان دولتی مراجعه می‌کند، حتی اگر بداند که وسیله برای پنجمین‌بار برایش استفاده می‌شود، باز هم چاره‌ای جز ماندن و درمان‌شدن ندارد.
این ماجرا نگرانی رئیس مرکز تحقیقات ایدز را هم به همراه داشت؛ به طوری که اخیرا در گفت‌وگویی که با «ایلنا» داشت، نسبت به زیاده‌روی در استفاده از این وسایل هشدار داد.
به گفته مینو محرز هر چیزی بیش از حد استریل شود، درنهایت به ضرر بیمار تمام می‌شود: «متخصصان باید بگویند از چه لوازمی می‌توان استفاده مجدد کرد؛ چرا که بعضی از تجهیزات پزشکی و نه همه آنها امکان استفاده دوباره دارند.» نگرانی او اما تنها به این موضوع محدود نمی‌شود و کمبود وسایل و تجهیزات پزشکی هم در دایره نگرانی‌هایش قرار می‌گیرد: «در بخش تجهیزات پزشکی به‌خصوص مواردی که مصرف آن برای کنترل بیماری‌های عفونی است، با کمبود مواجه شده‌ایم.»

ماجرا چه بود؟
٢٠ دی ماه ‌سال گذشته نامه‌ای با امضای معاون درمان وزارت بهداشت به روسای دانشگاه‌های علوم‌پزشکی فرستاده شد. نامه «دستورالعمل فرآوری مجدد ایمن وسایل پزشکی» بود که در بخش‌هایی از آن آمده: «از استفاده بی‌‎رویه وسایل پزشکی یک‌بار مصرف اجتناب شود، کمیته پیشگیری و کنترل عفونت بیمارستانی در مراکز درمانی تحت پوشش وزارت بهداشت فعال شود و درنهایت گزارش ناشی از صرفه‌جویی مستقیم و غیرمستقیم به کار بستن دستورالعمل پیوست در بیمارستان‌ها به صورت فصلی فرستاده شود.»
در دستورالعمل پیوست که ٢١ صفحه‌ای است، تمام موارد و نحوه ضدعفونی‌کردن وسایل پزشکی مورد اشاره قرار گرفته و وسایل پزشکی به سه دسته حیاتی، نیمه‌حیاتی و غیرحیاتی دسته‌بندی شده‌اند. غیرحیاتی‌ها ابزارهایی هستند که تماس پوستی و غیرتهاجمی با بدن بیمار دارند، مثل کاف فشارسنج. نیمه‌حیاتی‌ها وسایلی هستند که در زمان انجام رویه‌ها در تماس با غشـای مخاطی سالم یا پوست آسیب‌دیده قرار می‌گیرند و به‌طور معمول به داخل بافت نفوذ پیدا نمی‌کنند. درنهایت هم ابزارهای حیاتی هستند که در تماس با بافت و فضاهای استریل بدن قرار می‌گیرند و در صورتی که آلوده به میکروارگانیسم‌های پاتوژن باشند، احتمال خطر بالایی برای ایجاد عفونت دارند.
در بخش دیگری از این دستورالعمل آمده که بیمارستان باید خط مشی و روش‌های اجرایی مکتوب در مورد استفاده مجدد از وسایل یک‌بار مصرف را به تأیید کمیته پیشگیری و کنترل عفونت بیمارستان برساند و فرآوری مجدد وسیله پزشکی یک‌بار مصرف در شرکت‌های ثالثیه تخصصی مورد تأیید وزارت بهداشت، سازمان غذا و دارو و اداره کل تجهیزات پزشکی قرار بگیرد.
در این دستورالعمل حتی به این نکته اشاره شده که وسایل یک‌بار مصرف غیرحیاتی با احتمال خطر پایین انتقال عفونت و ریسک پایین خرابی وسیله پزشکی یا تجهیزات قابل فرآوری مجدد بوده اما وسایل پزشکی یک‌بار مصرف نیمه‌حیاتی با احتمال خطر متوسط انتقال عفونت و ریسک متوسط خرابی وسیله پزشکی یا تجهیزات بعد از فرآوری مواجهند.
در بخش دیگری از این دستورالعمل روش‌های ضدعفونی و استریلیزاسیون ایمن برخی از وسایل پزشکی نیمه‌حیاتی مثل تونومتر، حلقه اتصالات دیافراگم، پروب‌های واژینال، پروب‌های اولترا سوند، پروب‌های جراحی‌های کرایو، ابزار وسایل پزشکی مورد استفاده در دندانپزشکی و... تشریح و عنوان شده که در استفاده مجدد از وسایل پزشکی یک‌بار مصرف باید از بیماران رضایت آگاهانه گرفته شود و کاهش هزینه ناشی از استفاده مجدد از وسایل پزشکی یک‌بار مصرف به ‌طور مستقیم شامل حال آنها شود.

وقتی شرایط مالی خوبی نداریم، نمی‌توانیم مثل پولدارها رفتار کنیم
این دستورالعمل با تمام جزییاتش یکم اسفند ‌سال گذشته از سوی مدیران دانشگاه علوم پزشکی ایران به بیمارستان‌های تحت پوشش فرستاده شد و آنها هم موظف شدند تا تمام موارد را اجرا کنند. با این‌که ماجرای استفاده مجدد از وسایل پزشکی از نیمه تیرماه بر سر زبان‌ها افتاد، اما بهزاد کلانتری، مدیرکل دفتر مدیریت بیمارستانی وزارت بهداشت به «شهروند» می‌گوید که ابلاغیه این دستورالعمل در دی ماه‌ سال گذشته به بیمارستان‌ها داده شده و پس از آن هم تغییری در روند دستورالعمل ایجاد نشده بود؛ یعنی تحریم‌ها هیچ نقشی در این دستورالعمل نداشته است: «ماجرای ری‌یوزکردن وسایل پزشکی در همه جای دنیا مطرح است؛ زمانی که ما در شرایط مطلوبی به سر نمی‌بریم و از نظر مالی هم تحت فشاریم، باید به سمت کنترل هزینه‌ها برویم، نمی‌توانیم مثل آدم‌های پولدار رفتار کنیم؛ چرا وقتی وسایل چندبار مصرف وجود دارد، باید از وسایل یک‌بار مصرف استفاده کرد.»

دستور خرید وسایل چندبار مصرف داده شده است
ماجرا اما به خرید وسایل پزشکی محدود نمی‌شود، موضوع زمانی نگران‌کننده می‌شود که پای وسایل چندبار مصرف و ضدعفونی‌کردن و استفاده دوباره از آنها به میان می‌آید؛ با این‌که در دستورالعمل فرستاده‌شده برای بیمارستان‌ها به جزییات این ضدعفونی‌کردن‌ها اشاره شده اما به گفته کارمند بخش تهیه تجهیزات پزشکی یکی از بیمارستان‌ها استفاده مجدد از برخی وسایل چند بار مصرف با وجود ضدعفونی‌کردن آنها، باز هم خطرناک است: «از اواخر ‌سال گذشته که دستورالعمل وزارت بهداشت ابلاغ شد، به ما تأکید کرده‌اند که تجهیزات و وسایل پزشکی یک‌بار مصرف را نخریم مثل ونتیلاتورها یا ساکشن‌ها و تجهیزات احیا و... درحالی‌که قبل از این، ما وسایلی مثل پمپ‌های قلبی یا وسایل آندوسکوپی و... را به دلیل احتمال عفونت بالا یک‌بار مصرف می‌خریدیم و پس از مصرف دور می‌انداختیم، در همه جای دنیا هم وضع همین است، اما حالا به ما گفته‌اند که به جای سینگل یوزها (یک‌بار مصرف‌ها) از وسایلی استفاده کنیم که ری‌یوز (چندبار مصرف) هستند.» به گفته کارمند این بیمارستان که نخواست نامش آورده شود، تجهیزات یک‌بار مصرف تحت شرایطی می‌توانند شست‌وشو داده و عفونت‌زدایی شوند. در ادامه هم قرار است به بیمار اعلام شود که این وسیله برای چندمین‌بار است که برایش استفاده می‌شود. اسمش را هم گذاشته‌اند رضایت آگاهانه. اما آیا بیمار می‌تواند قبول نکند؟

کنگره‌ای که همه را نگران کرد
چند ماه پس از ابلاغ این دستورالعمل، کنگره بین‌المللی کنترل عفونت و استریلیزاسیون در حوزه تجهیزات پزشکی برگزار شد که نکته‌های قابل تأملی داشت، یکی برپایی کارگروهی درباره نحوه استفاده مجدد از وسایل پزشکی بود. همان کارمند اداره تجهیزات پزشکی بیمارستان، در کارگروه حضور داشت و از جزییات آن برای «شهروند» می‌گوید: «سخنران این کارگروه، پزشک و مشاور یکی از شرکت‌های داروهای شیمیایی بود، او در آن جلسه، از روی دستورالعمل وزارت بهداشت، به روش‌های استریلیزه کردن وسایل یک‌بار مصرف پزشکی اشاره کرد و این مثال را زد که از این روش‌ها در کشورهای ونزوئلا، برزیل و هند استفاده می‌شود، درحالی‌که این کشورها، اوضاع پزشکی خوبی ندارند.» او به موضوع مهمتر و در عین حال قابل تأمل‌تری هم اشاره می‌کند: «در این سخنرانی، حتی اعلام شد که چگونه می‌توان دستگاه پیس میکر که برای تنظیم ضربان قلب است را از بدن بیمار فوت شده خارج و دوباره برای بیمار دیگری استفاده کرد. با این توضیح که آن دستگاه حداقل باید ٧٠‌درصد از باطری‌اش قابل استفاده باشد. این دستگاه بالای ٧٠، ٨٠‌میلیون تومان قیمتش است و به دلیل همین قیمت بالا، ماجرای استفاده مجدد از آن مطرح شد.»

مگر می‌شود دستگاه قلبی را از بدن بیمار فوت شده خارج و دوباره استفاده کرد؟
جزییات این جلسه را با کلانتری، مدیرکل دفتر مدیریت بیمارستانی وزارت بهداشت در میان گذاشتیم که واکنش جدی او را همراه داشت:«مگر می‌شود چنین کاری کرد؟ این‌که دستگاهی از بدن بیمار فوت شده خارج و دوباره استفاده شود، به هیچ وجه قابل قبول نیست. حتی با رضایت بیمار هم نباید این کار را انجام داد.» این مسئول در وزارت بهداشت، با تأیید جزییات آمده در دستورالعمل وزارت بهداشت، می‌گوید: «وسایل نیمه حیاتی که قابلیت شست‌وشو داشته باشند، حتما با مواد ضدعفونی به درستی ضدعفونی و دوباره استفاده می‌شوند، ما حتی به بیمارستان‌ها اعلام کرده‌ایم که کمیته ری یوز، تشکیل دهند.» کلانتری خبر از تشکیل کمیته ری‌یوز در بیمارستان‌ها می‌دهد، درحالی‌که کارمند همان بیمارستان خصوصی می‌گوید که چنین اتفاقی
هنوز نیفتاده است.
با این‌که حالا حرف و حدیث‌ها درباره نحوه استفاده مجدد از وسایل پزشکی بالا گرفته، مدیر دفتر مدیریت بیمارستانی وزارت بهداشت می‌گوید که لیست ارایه شده به بیمارستان‌ها برای ری‌یوز کردن، چندین بار بررسی و تعدادی از اقلام آن حذف شده تا درنهایت به ٦٢ قلم رسیده است. او می‌گوید که پیش از این بیمارستان‌ها بدون حساب و کتاب، وسایل پزشکی را ری‌یوز می‌کردند و دستورالعمل مشخصی برای آن وجود نداشته است.
با این‌که کلانتری، حرف‌های اطمینان بخشی می‌زند اما جزییات مطرح شده در همان کنگره، خیلی‌ها را متعجب و در عین حال نگران کرد: «بیشتر شرکت‌کنندگان در آن کارگروه مسئولان کنترل عفونت بیمارستان‌ها یا کارشناسان بهداشت محیط مراکز درمانی بودند، همه از موضوعاتی که درباره استریلیزه و ضدعفونی کردن وسایل پزشکی مطرح می‌شد، تعجب کرده بودند، سوال‌شان این بود که اگر بیمار رضایت ندهد از آن وسیله برای چندمین بار برایش استفاده شود، تکلیف چیست؟» کارمند بخش تجهیزات پزشکی بیمارستان می‌گوید، استفاده بی‌رویه از وسایل پزشکی یک‌بار مصرف، می‌تواند عفونت‌های بیمارستانی را بیشتر کند: «بیمارستان ما خصوصی است و قبل از این ابلاغیه وسایل پزشکی را ری‌یوز نمی‌کردیم، اما حالا باید به فکر باشیم. چرا که به ما گفته‌اند تا جایی که می‌توانید وسایل پزشکی ری‌یوز بخرید.»

سینگل یوزها را می‌توان چند بار استفاده کرد؟
نکته دیگر اما جنس وسایل پزشکی است که در گروه ری‌یوزها قرار می‌گیرند. وسایل پزشکی فلزی، قابلیت عفونت زدایی بهتری نسبت به وسایل پلیمری دارند. تجهیزاتی که جنس‌شان از پلیمر است، دسترسی برای عفونت زدایی‌شان، سخت است و احتمال باقی ماندن آلودگی در آنها، بیشتر است: «وسایل فلزی، در
٤٠ درجه بخار، ضدعفونی می‌شوند، اما برخی ابزار برای معاینه‌های زنان، حتی در صورت ضدعفونی کردن باز هم ریسک بالایی برای آلودگی دارند.» این را همان کارمند بیمارستان به «شهروند» می‌گوید: «در کنار همه محدودیت‌هایی که به دلیل تحریم‌ها و افزایش قیمت وجود دارد، باید ماجرای خطای پزشکی و حالا هم عفونت‌های بیمارستانی را اضافه کرد.» به گفته او، محصولاتی که از کارخانه روی آنها نوشته یک‌بار مصرف، با این دستورالعمل جدید می‌توانند در گروه مصرف مجدد قرار گیرند: «سوال اینجاست که سینگل یوزها را چند بار می‌توان استفاده کرد؟ برخی وسایل هستند که لوله‌ای شکلند، آنها را چطور می‌خواهند عفونت زدایی کنند که آلودگی حتما از همه جایش برود. آیا این ضوابط در همه بیمارستان‌ها رعایت می‌شود، حتی در یک بیمارستان مناطق محروم؟»
همه وسایل پزشکی قابلیت استریلیزه شدن ندارند
عفونت زدایی از وسایل پزشکی فلزی، کم دردسر‌تر از وسایلی با جنس‌های دیگر است، آقای رحیمی که وارد‌کننده تجهیزات پزشکی است، به «شهروند» می‌گوید بیشتر وسایلی که وارد می‌کنند، فلزی یا تیتانیوم است، مثل پروتز ستون فقرات یا پروتز گردن و زانو که در همه جای دنیا امکان استفاده مجدد از آنها وجود دارد، اما برای وسایلی با جنس‌های دیگر، ریسک استریلیزه کردن بالا می‌رود:«این وسایل باید در خلأ ضدعفونی شوند، بیمارستان‌ها به دستگاه‌های ضدعفونی‌کننده مجهز هستند اما وسایلی که از جنس پلاستیک هستند، عملا توانایی تحمل درجه حرارت بالا را ندارند.»

در کارگروه استفاده دوباره از وسایل پزشکی چه گذشت؟
سوال اینجاست که در کارگروه دو روزه روش‌های استفاده دوباره از وسایل پزشکی برگزار شد، چه گذشت که خیلی‌ها را نگران کرد؟ سخنران این کارگروه یک پزشک بود که تمام آن‌چه کارشناسان بهداشت محیط بیمارستان‌ها پیش از آن در ارتباط با استفاده مجدد از وسایل پزشکی می‌دانستند و به کار می‌گرفتند را به چالش کشید، یکی از آنها همان استفاده دوباره از دستگاه پیس میکر قلب بود: «طول عمر باطری قلب، ٧ تا ١٠‌سال است، فوق‌العاده هم گران است و بین ٥٠ تا ٨٠‌میلیون تومان قیمت دارد، اگر در بدن بیمار قرار دادیم و بیمار ٦ ماه بعد فوت کرد، شاید خوشایند نباشد، اما در برخی از کشورها مثل برزیل، هند، ونزوئلا و اندونزی، دستگاه را بیرون می‌آورند و برای بیمار دیگر استفاده می‌کنند، این دستگاه را هم می‌توان در کشور ری یوز کرد و در بدن بیمار دیگری قرار داد.» سخنران این موضوع را که مطرح می‌کند، صدای هیاهو در سالن بلند می‌شود و سوال‌ها یکی پس از دیگری شروع می‌شود. سخنران در جای دیگری هم درباره سینگل یوز و ری‌یوزها توضیح می‌دهد: «دو بحث وجود دارد، یکی این‌که سینگل یوز را ری‌یوز کنیم و یکی هم از همان ابتدا ری‌یوز بخریم و ری‌یوز کنیم. در درمان بیماری‌های گوارش و تشخیص‌های لاپاراسکوپی، معادل ری‌یوز وجود دارد و دیگر نباید سینگل یوز خرید، اگر ری‌یوز خریدید و ری‌یوز کردید، دیگر نیازی به رضایت بیمار نیست، ٦٠ بار هم می‌شود از آن استفاده کرد.» او می‌گوید برخی وسایل را تا همیشه می‌توان استفاده کرد.

باید روی روند عفونت زدایی کنترل کیفی شود

محمد مهدی فیض آبادی، رئیس انجمن میکروب شناسی در گفت‌وگو با «شهروند» در پاسخ به این سوال که آیا استفاده چندباره از یک وسیله پزشکی، می‌تواند احتمال انتقال عفونت یا ماندگاری آلودگی را همراه داشته باشد، می‌گوید: «مدت‌هاست که در ارتباط با وسایلی که امکان استفاده مجدد از آنها در بیمارستان‌ها وجود دارد، صحبت می‌شود، به‌هرحال این مسائل به دلیل تحریم‌ها و مشکلات مالی مطرح شده، اما مهم این است که روی روند استریلیزاسیون و عفونت زدایی آنها کنترل کیفی صورت گیرد و این تضمین داده شود که مشکلی برای انتقال آلودگی ایجاد نمی‌شود. ولی باید در نظر داشت که استریل کردن با روش‌های فیزیکی و شیمیایی ممکن است در ماهیت مواد تغییر ایجاد کند که این موضوع در برخی موارد مخاطراتی را به همراه دارد، از این نظر، کارشناسان باید به ماهیت مواد در این خصوص توجه کنند.» به گفته او، در بیمارستان‌ها، بخش بهداشت محیط وجود دارد که روی استریل کردن وسایل و مواد، نظارت می‌کنند. بر این اساس در این مراکز ممکن است از نظر انتشار باکتری یا ویروس‌ها مشکلی ایجاد نشود ولی باید کیفیت مواد مورد توجه قرار گیرد: «اگر کنترل خوبی روی نحوه عفونت زدایی و ماهیت و کاربرد مواد انجام شود، مشکلی برای استفاده مجدد از وسایل پزشکی ایجاد نمی‌شود، در گذشته هم خیلی از وسایل پزشکی مثل وسایل تزریقات، با جوشاندن استریل می‌شدند.

البته در مواردی مشکلی هم برای بیماران ایجاد می‌شد.» رئیس انجمن میکروب شناسی می‌گوید بهتر است تصمیم درخصوص چند بار مصرف کردن وسایل پزشکی با توجه به نوع آنها در اختیار کمیته‌های کنترل عفونت قرار داده شود. جایی که امکان صرفه‌جویی وجود دارد باید این کار انجام شود: «البته در این میان بحث استریل کردن و آلودگی زدایی وسایل پزشکی یک موضوع است و بحث کیفیت کالا و کاربرد راحت آن یک بحث دیگر است که مسئولان بیمارستان‌ها در این زمینه صاحب نظر هستند.» فیض آبادی با این همه تأکید می‌کند که مسئولان واحدهای کنترل عفونت و متخصصان میکروب شناسی که در بیمارستان‌ها مستقر هستند، باید روی روند عفونت زدایی و انتخاب وسایل چند بار مصرف نظارت مستقیم داشته باشند: «از نظر فنی و علمی این روند، بسیار دقیق است که اگر دقت نشود و کار از سوی افراد غیرکارشناس انجام شود، حتی مواد یک‌بار مصرف هم می‌توانند آلوده شوند و آلودگی را وارد بدن کنند.»