وب سایت آزمایشگاه جهان کودک: میزان Cut off جهت تشخیص سندرم داون ۱ به ۲۵۰ تعیین شده بنابراین خانمهائی که ریسک آنها بیش از ۱ به ۲۵۰ باشد نتیجه غربالگری مثبت خواهند داشت.

محاسبه ریسک ابتلا به سندرم داون :

عوامل زیر در محاسبه ریسک موثر است :

سن : هر چه سن مادر بالاترباشد ریسک ابتلای نوزاد به بیماری داون بیشتر خواهد بود. جدول زیر میزان این ریسک را با احتساب سن بیمار نشان میدهد ( جدول صفحه ۴ کتاب انجام تست ترکیبی- اطلاعات کامل )

مارکرها : در حاملگی با نوزاد مبتلا به سندرم داون میزان PAPP-A بطور متوسط پایین بوده و سطح سری Free BHCG و همچنین اندازه گیری NT بطور متوسط بالا میباشد.

میزان این سه مارکر با افزایش سن بارداری تغییر میکند. بطوریکه PAPP-A و NT افزایش یافته و Free BHCG کاهش می یابد. برای محاسبه این تغییرات غلظت هر مارکر بصورت MOM احتساب میشود که عبارتست از نسبت میزان مارکر مورد نظر محاسبه شده در آزمایشگاه به میزان مورد انتظار برای سن بارداری بیمار در حالت طبیعی MOM بایستی معادل ۱ باشد یعنی میزان اندازه گیری شده پارامتر مورد نظر مساوی میزان مورد انتظار در سن حاملگی بیمار است. برای مثال اگر میزان مارکر خانمی در هفته چهاردهم ۱۰۰ iv/mL باشد و میزان مورد انتظار برای این سن ۵۰ iv/mL باشد MOM برای آن مارکر ۲ خواهد بود.

- سایر عوامل مداخله گر در آزمایش عبارتند از وزن مادر ، گروه نژادی یا بومی، مصرف سیگار و چندقلوئی.

- سطوح مارکرها در خانمهای با وزن بیشتر کاهش و با وزن متر افزایش نشان میدهد.

- میزان PAPP-A در خانمهای با نژاد A fro-caribbean به میزان 60% بیشتر از خانمهای سفید پوست است.

- سطوح سرمی PAPP-A در خانمهایی که مصرف سیگار دارند حدود۲۰% پائین تر است.

- سطوح سرمی مارکرهادر بارداری های دو قلویی افزایش می یابد.

- در نزم افزار آلفا تنظیمات اختصاصی مقادیر MOM برای این فاکتورها ایجاد شده است.

- مشکلی که در بارداری دوقلویی وجود دارد این است که ممکن است یکی از نوزادان مبتلا بوده و دیگری سالم باشد که تست غربالگری این اختلاف را نشان نمیدهد. لذا از سایر روشها مانند آمینو سنتر و غیره برای سقط جنین انتخابی بایستی استفاده نمود.

- بارداری های پیشین مبتلا به سندرم داون: اگر خانمی در بارداری قبلی نوزاد مبتلا به سندرم داون داشته باشد تست غربالگری وی بدون توجه به میزان مارکرها مثبت ارزیابی میشود.

البته میزان ریسک محاسبه شده از روی سن مادر و میزان مارکرها نیز گزارش میشود که میتواند این ریسک را کاهش دهد و یا در جهت تایید آن باشد.

- غربالگری مثبت کاذب در بارداری قبلی - اگر خانمی در حاملگی پیشین نتیجه غربالگری مثبت کاذب داشته باشد ، سطوح مارکرها در بارداری قبلی را میتوان به منظور تنظیم سطوح مارکرها در بارداری جاری بکار رود.

برای مثال اگر خانمی در بارداری با نتیجه مثبت کاذب دارای BHCG بالاست، در بارداری بعدی نیز این میزان احتمالا بالا خواهد بود که نتیجه ممکن است مجددا مثبت تلقی شود لذا از میزان پارامتر در حاملگی قبلی جهت اصلاح پارامترهای مورد انتظار بارداری های بعدی میتوان استفاده نموده تا مشکل نتیجه مثبت کاذب حل شود.

کارآیی آزمایش : کارآیی یک تست غربالگری معمولا بر مبنای پارامترهای زیر تعیین میشود:

1- DR (detection rate) نسبت حاملگی های با سندرم داون که نتیجه غربالگری مثبت داشته اند.

2- FPR ( مثبت کاذب ) نسبت حاملگی های طبیعی که نتیجه غربالگری مثبت داشته اند.

3- O A P R ( odds of being affected given positive result ) که عبارتست از درصد مثبت حقیقی به مثبت کاذب (DR/FPR ) برای مثال اگر در تستی DR=87% باشد ، مثبت کاذب 3.5% ، OP AR=1:15 و این اعداد به این معناست که در خانمهای با غربالگری مثبت از هر 15 خانم یک نفر مثبت واقعی است . جهت مقایسه به جدول صفحه 5 مراجعه شود.

غربالگری Trimester دوم تست کوادراپل

- این غربالگری قادر به تعیین ریسک بارداری مبتلا به سندرم داون ( تریزوی ۲۱ )، نقص لوله عصبی باز ( NTD ) و سندرم ادوارد ( ترزومی ۱۸) می باشد.

- برای سندرم داون نمونه گیری بین هفته های 22-14 بارداری انجام میشود زمان انجام غربالگری برای نقص لوله عصبی باز بین هفته های 22-15 است که بهترین زمان آن هفته 16 می باشد.

پارامترهای آلفا پروتئین ،BHCG ؛ استریول غیرکنژوگه با یا بدون Inhibin A اندازه گیری میشود.همچنین سونوگرافی دقیق برای تخمین سن بارداری با اندازه گیری CRL ( فاصله تاج تا استخوان دنبالچه ) به منظور کارایی تست در این زمان انجام میشود.

- میزان Cut off جهت تشخیص سندرم داون 1 به 250 تعیین شده برای نقص لوله عصبی باز اگر سطح سرمی AFP بیش از 5/2 برابر میزان مورد انتظار برای سن حاملگی ( MOM=2.5 ) باشد نتیجه غربالگری مثبت است.

محاسبه ریسک ابتلا به سندرم داون:

عوامل زیر در محاسبه ریسک موثر است:

سن - هر چه سن مادر بالاتر باشد ریسک ابتلای نوزاد به بیماری بیشتر است . جدول صفحه قبل میزان این ریسک را با احتساب سن بیمار به تنهایی نشان میدهد.

مارکرها - در حاملگی مبتلا به سندرم داون میزان AFP و استریول غیرکنژوگه بطور متوسط پائین بوده و میزان Inhibin A و BHCG بطور متوسط بالاتر است.

غلظت این مارکر ها بطور طبیعی افزایش سن حاملگی تغییر میکند بطوریکه در سه ماهه دوم میزان AFP و استریول افزایش و میزان BHCG کاهش نشان میدهد. میزان Inhibin A قبل از هفته ۱۷ کاهش و بعد از آن افزایش نشان میدهد.

لذا به منظور محاسبه این تغییر غلظت هر مارکر بصورت MOMمحاسبه میشود که عبارتست از نسبت میزان مارکر موردنظر محاسبه شده در آزمایشگاه به میزان مورد انتظار برای سن بارداربابیمار. درحالت طبیعی MOM بایستی معادل 1 باشد یعنی میزان اندازه گیری شده پارامتر مورد نظر مساوی میزان موردانتظار در سن حاملگی بیمار است.

سن بارداری- خطا در تخمین سن بارداری باعث بدست آوردن مقادیر غلط MOM هر چهار مارک سرمی میشود و چون مقادیر MOM در محاسبه ریسک ابتلا به سندرم داون بکار میرود، لذا سن بارداری اشتباه ، باعث کسب نتیجه اشتباه در تخمین ریسک ابتلا خواهد بود.

بنابراین بسیار مهم است که سن جنین علاوه بر محاسبه با LMP، توسط سونوگرافی دقیق نیز تخمین زده شود.

سایر عوامل مداخله گر در آزمایش عبارتند از : وزن مادر، گروه نژادی یا بومی، بارداری در شرایط آزمایشگاهی یا IVF، دیابت قندی وابسته به انسولین و مصرف سیگار.

- سطوح چهار مارکر سرمی در خانمهای با وزن بالاتر کاهش و در خانمهای با وزن کمتر افزایش می یابد.

- سطوح AFP حدو ۲۰ % و BHCG حدود ۱۰% در زمان با منشا افریقائی - کارائیبی بالاتر از زنان سفید پوست می باشد.

- در زنانیکه از طریق IVF شده اند سطح BHCG درحدود 10 % بالاتر و سطح استریول در حدود 10% پائین تر است.

- در زنان مبتلا به دیابت وابسته به انسولین میزان AFP و استریول به ترتیب حدود ۸% و ۶% پائین تر است.

- در زنان سیگاری سطح BHCG حدود 20% تمایل به کاهش دارد و سطح Inhibin A حدود 60% تمایل به افزایش دارد.

لذا تنظیمات اختصاصی مقادیر MOM برای این موارد در نزم افزار آلفا ایجاد شده.

دوقلوها: سطوح مارکرهای سرمی برای بارداریهای دوقلویی افزایش می یابد و لذا بایستی تنظیماتی بدین منظور انجام گیرد. مشکلی که در بارداری دو قلویی وجود دارد این است که ممکن است یکی از نوزادان مبتلا بوده و دیگری سالم باشد که تست غربالگری این اختلاف را نشان نمیدهد. و سایر روشهای غربالگری از قبیل آمینوسنتر و غیره برای سقط جنین انتخابی در نظر گرفته می شود.

بارداری های پیشین مبتلا به سندرم داون:

اگر خانمی در بارداری قبلی نوزاد مبتلا به سندرم داون و نقص لوله عصبی داشته باشد ، تسا غربالگری وی بدون توجه به سطح مارکرها مثبت تلقی میشود و لذا بایستی آزمایشات بیشتری انجام گیرد. البته میزان ریسک محاسبه شده با توجه به سن ومارکرها نیز توسط نرم افزار گزارش میشودکه ممکن است در جهت ریسک و یا تقویت آن باشد.

غربالگری مثبت کاذب در بارداری قبلی - اگر خانمی در بارداری پیشین نتیجه غربالگری مثبت داشته ولی نوزاد سالم بدنیا آورده، به میزان مارکرهای وی جهت تنظیم سطوح مارکرها در بارداری فعلی بکار میرود. برای مثال اگر خانمی در بارداری با نتیجه مثبت ماذب میزان بالای BHCG داشته، در بارداری بعدی نیز احتمالا این میزان بالا خواهد بود که ممکن است مجددا نتیجه مثبت تلقی شود لذا از میزان پارامتر در بارداری قبلی اصلاح این پارامتر در حاملگی فعلی استفاده میشودتا مشکل نتیجه کاذب حل شود.

کارآیی آزمایش: مانند غربالگری Trimesta اول ( صفحه ۲ ) بصورت FPR,DR و OAPR محاسبه میشود.

جدول زیر مقایسه FPR , DR و OAPR را در روش های مختلف غربالگری نشان میدهد.

جدول صفحه ۹کتاب انجام تست کوادراپل ، اطلاعات کامل.

آزمون جامع Integrated test

این غربالگری به منظور تشخیص سندرم داون و نقص لوله عصبی باز و در دو مرحله Trimester اول و دوم انجام شده و نتیجه هر دو قسمت با هم ترکیب میشود.

مزایای آزمون جامع

- ایمن ترین و موثرترین روش غربالگری سندرم داون

- میزان مثبت کاذب پائین و حساسیت بالا

- یکپارچه کردن تمام اطلاعات مربوط به یک فرد با اجتناب از اشتباهات در غربالگری مجزا و متعدد

- ایجاد اضطراب کمتر بطوریکه در اکثر آزمایشات غربالگری دیگر در حدود 1 مورد از 20 زن نتیجه غربالگری مثبت داشته در حالیکه این میزان در آزمون جامع به حدود 1 به 65 میرسد.

- غربالگری نقایص لوله عصبی باز از طریق AFP

- قابلیت تشخیص بارداری های باریسک بالای سندرم ادوارد ( تریزومی 18 )

زمان انجام آزمایش

مرحله اول :

بهترین زمان انجام آزمایش تست در سه ماهه اول هفته 11 بارداری است اما مابین هفته 13 - 10 نیز قابل انجام است.در این زمان میزان PAPP-A وFree BHCG اندازه گیری میشود.

مرحله دوم:

بهترین زمان تست در سه ماهه دوم هفته ۱۵ تا پایان هفته ۱۶ است اما انجام آن تا هفته ۲۲ نیز ممکن است. در این زمان چهار پارامتر تست کوادراپل اندازه گیری میشود.

نتیجه تست integrated تنها زمانی قابل ارائه است که مادر در هر دو مرحله آزمون شرکت نموده و نمونه گیری شده باشد.

میزان Cut off در آزمون جامع برای سندرم داون ۱ به ۱۵۰ تعیین شده که در حدود ۱ به ۶۵ مورد از خانمهای غربال شده در این گروه قرار خواهند گرفت.

برای نقص لوله عصبی بار میزان AFP در نظر گرفته میشود که MOM دو ونیم نتیجه غربالگری را مثبت میکند. در حدود 1 نفر از هر 100 نفر خانم در این گروه قرار خواهند گرفت.

این غربالگری همچنین قادر به تعیین بارداری های با ریسک بالای تریزومی ۱۸ است.