سوال مخاطب نی‌نی‌بان : در هفته هجدهم بارداری سونوگرافی گفت جنین دارای ورم کلیه دوطرفه است. دکتر گفت باید هفته های بعد سونوگرافی رو دوباره تکرار کنی خواستم بدونم مشکلش ممکنه حل بشه یا میمونه و خطرش چقدره؟ ایا کاری هست من انجام بدم که از بین بره؟

پاسخ دکتر سیما جامعی، پزشک زنان و زایمان:
در هیدرونفروز یا ورم کلیه، دستگاه هاى جمع آوری ادرار از حد معمول حجیم تر است. انسداد در مسیر ادرار، وجود کیست هاى کلیه و کلیه هاى دوگاه دلایل بروز این عارضه است. در بعضى از موارد دیده شده که بعد از تولد به طور نرمال این عارضه رفع میگردد. در این صورت بعد از تولد نوزاد یا حین تولد امکان درمان با جراحى وجود دارد. البته باید بیش از پیش تحت نظر پزشک و سونوگرافى باشید. باید اطمینان حاصل شود که نارسایى یا آنورمالى عامل افزایش حجم کلیه جنین نباشد.

مهم‌ترین مطالب در این‌باره:
آیا ورم کلیه جنین نگران کننده است؟ تورم کلیه در نتیجه انسداد جریان ادرار را هیدرونفروز می نامند. هیدرونفروز در بیشتر نوزادان یک مشکل خفیف است که به خودی خود برطرف می شود.

هیدرونفروز دوران جنینی
هیدرونفروز یا ورم کلیه عارضه‌ای است که در رحم مادر رخ می‌دهد و کلیه‌های جنین پر از ادرار و بزرگتر از حد طبیعی می‌شود. ورم کلیه علل متعددی دارد.
البته هیدرونفروز در بزرگسالان نیز مشاهده می‌شود، اما دلایل متورم شدن کلیه بزرگسالان کاملاً با علل بزرگ شدن کلیه نوزادان تفاوت دارد و روش‌های درمان هیدرونفروز این دو گروه سنی نیز یکسان نیست. از هر سیصد نفر یک تن با مشکل ورم یک کلیه مواجه می‌شود و از هر 600 نفر یک تن با مشکل ورم هر دو کلیه روبرو می‌شود.

معیارهای تشخیصی ورم کلیه جنین
تا حدودی بحث انگیز است. انجمن اورولوژی جنینی (SFU) با استفاده از یک سیستم درجه بندی (درجه ۰-۴) بر اساس درجه انکساری دستگاه ادراری فوقانی است.
سایر روش های تشخیص براساس قطر لگن پیشابراه (AP)، نسبت قطر لگن AP به قطر کلیوی AP، حضور کالیکتازی و سن حاملگی جنین است. حساس ترین، اما حداقل معیاری برای تشخیص هیدرونفروز جنین می تواند به شرح زیر باشد:
۱- dilation caliceal درجه ۲ یا بیشتر با استفاده از سیستم نمره SFU
2- قطر لگن کلیوی> 4 میلیمتر قبل از هفته 33 بارداری و 7 میلیمتر پس از هفته 33 بارداری
۳- نسبت لگن / کلیه > ۰.۲۸. با این حال، با استفاده از این معیارها، بسیاری از کلیه های طبیعی به عنوان هیدرونفروت طبقه بندی می شوند. بیماری بالقوه مهم است اگر:
- قطر لگن کلیه> 10 میلی متر است
- نسبت لگن / کلیه > ۰.۵.
فراوانی نظارت و مداخله بر حسب درجه هیدروآنفراز جنین متفاوت خواهد بود. اگرچه هیدرونفروز جنین دائمی خطر سندرم داون را به طور معنی داری افزایش نمی دهد، حضور سایر نشانگرهای اولتراسوند با افزایش خطر آنیوپلوئیدی همراه است.

تشخیص افتراقی هیدرونفروز یا ورم کلیه جنین
شامل هیدرونفروز فیزیولوژیک، انسداد مجاری ادراری، آسیب ناشی از تخمدان و انسداد خروجی مثانه می باشد:

1- هیدرونفروز فیزیولوژیکی
یک نوع از فیزیولوژی طبیعی است و ممکن است مربوط به هیدراتاسیون مادر و تخلیه طبیعی مثانه جنین باشد.

2- انسداد اتصال مجاری ادراری و آسیب شناسی اورئوس
که شامل تکثیر کامل کلیه مجرای ادرار با اوروتروسل اکوپیک، مگالورتر مادرزادی و استراحت اتصال مجرای ادرار - انسداد مجاری مدفوع و درجه ای در ناحیه ی خلط (از اتصال مجرای ادرار به داخل حفره مثانه) می باشد یک جانبه یا دو جانبه است.
پیش بینی بیماری معمولا در این شرایط خوب است، حتی زمانی که جراحی ترمیمی مورد نیاز است.

۳- انسداد خروجی مثانه
ممکن است ناشی از سوپاپ های مجرای خالص، آتروسیتورت، نارسایی کلاواسک، سندرم شکم شکمی یا سندرم هیپوپیستالیک مگا سستیک، میکرو کالون و روده باشد.
از آنجایی که این نوع انسداد ها به سمت مثانه است، هیدرونفروز دوطرفه است و ممکن است به اختلال عملکرد کلیوی منجر شود. پیش آگهی در این موارد مربوط به میزان ناراحتی کلیوی است. در مواردی که oligohydramnios وجود دارد، پیش آگهی معمولا فقیر و مرتبط با هیپوپلیزی ریه است.

علت بروز هیدرونفروز
بروز هیدرونفروز، علل مختلفی دارد که عبارتند از:

اتساع خوش‌خیم یا فیزیولوژیک
این عارضه عموماً در تصویربرداری‌های دوران بارداری تشخیص داده می‌شود. اگر اتساع لگنچه هر دو کلیه حداقل ۵ میلی‌متر باشد، عارضه در سونوگرافی مشخص می‌شود.

انسداد یا تنگی حالب
انسداد یا تنگی حالب در یکی از دو موقعیت زیر بروز می‌یابد:
- شایع‌ترین محل انسداد ناحیه‌ای است که لگنچه کلیوی به حالب متصل می‌شود؛ حالب لوله‌ای است که ادرار را از کلیه به مثانه می‌برد. برآورد می‌شود که مشکل انسداد محل اتصال حالب به لگنچه (UPJ) از هر هزار نوزاد در یک نوزاد وجود دارد.
- گاهی انسداد در محل اتصال حالب به مثانه وجود دارد که در اصطلاح UVJ نیز گفته می‌شود.

انسداد حالب (دریچه‌های خلفی حالب)
مهم‌ترین و نگران کننده‌ترین انسدادی که در دوران بارداری تشخیص داده می‌شود، در حالب نوزادان پسر شکل می‌گیرد. دریچه خلفی از تخلیه مناسب مثانه جلوگیری می‌کند و در نتیجه کلیه ورم می‌کند.

ناهنجاری‌ حالب دوگانه
در اکثر موارد یک حالب ادرار را از کلیه‌ها خارج می‌کند. اما حدود یک درصد از کل انسان‌ها دو لوله دارند که ادرار را از کلیه‌ها می‌گیرد.
اکثر بیماران دارای دو حالب هیچ ناهنجاری قابل تشخیصی ندارند. حالب پسین به دلیل این که در محل مناسبی وارد مثانه نمی‌شود، باعث اتساع کلیه می‌شود یا مسدود می‌شود.

کلیه مولتی کیستیک
کلیه مولتی کیستیک پی‌آمد انسداد کامل حالب است. در این حالت کلیه نمی‌تواند ادرار تولید کند و به خوبی رشد نمی‌کند. این کلیه در واقع هیچ عملکردی ندارد. خوشبختانه این عارضه فقط در یک کلیه پیش می‌آید و کلیه دیگر نوزاد کاملاً سالم است و عملکردی طبیعی دارد.

برگشت ادرار
برگشت یا رفلاکس ادرار زمانی بروز می‌یابد که رابط بین حالب و مثانه اجازه برگشت ادرار به کلیه را بدهد.
سازو کار دریچه‌ی فلپ سالم اجازه‌ی برگشت ادرار را نمی‌دهد. کودکان دچار مشکل برگشت ادرار به شدت در معرض خطر عفونت مجاری ادراری هستند و باید تحت درمان پیشگیری کننده از عفونت قرار بگیرند.

درجه‌بندی هیدرونفروز و اهمیت آن
ورم کلیه از صفر تا چهار درجه‌بندی می‌شود، درجه صفر یعنی عدم وجود مشکل ورم کلیه و چهار یعنی ورم شدید کلیه. درجه‌بندی هیدرونفروز به پزشک کمک می‌کند تا درمان مناسب را با توجه به علت اصلی بزرگ شدن کلیه انتخاب کند و پیش‌آگهی بیماری را تعیین کند.
درجات شدیدتر هیدرونفروز نیاز به نظارت دقیق‌تر و مستمر متخصص اورولوژی کودکان دارد. برای مثال هیدرونفروز درجه سه و چهار، بدون وجود مشکل برگشت وزیکورترال، معمولاً به اسکن کلیه نیاز دارد.

مدیریت در دوران بارداری
سونوگرافی در تقریباً تمام موارد هیدرونفروز قبل از تولد تنها درمان خاصی است که انجام آن در دوران بارداری ضرورت دارد. انسداد شدید هر دو کلیه جنین و حجم بسیار کم مایع آمنیوتیک به ندرت دیده می‌شود.
مداخله و درمان زودهنگام گاهی برای این گروه از کودکان توصیه می‌شود. اکثر موارد ورم کلیه جنین تاثیری بر بارداری ندارد و زایمان بدون مشکل انجام می‌شود.

کنترل هیدرونفروز
وضعیت جنین باید در دوران بارداری به طور منظم بررسی شود تا پزشک متوجه تشدید شدن احتمالی عارضه بشود و مقدار مایع آمنیوتیک را برآورد کند. متخصص اورلوژی اطفال نیز در جلسات معاینه بارداری حاضر می‌شود و نتیجه سونوگرافی جنین را بررسی می‌کند.
متخصص اورولوژی روش‌های ارزیابی و درمان پس از تولد نوزاد را به والدین توضیح می‌دهد. زایمان زودهنگام معمولاً ضرورتی ندارد و نوزاد در زمان مقرر و پس از طی شدن کامل دوران بارداری متولد می‌شود. ورم کلیه سزارین را ضروری نمی‌کند.
در موارد نادر در صورت بسیار کم بودن مایع آمنیوتیک در رحم مداخله در دوران بارداری ضرورت می‌یابد. اگر جان نوزاد در خطر باشد، پزشک شانت یا لوله را در سوزن بزرگی قرار می‌دهد، سپس آن را وارد شکم می‌کند و آن را مستقیماً وارد مثانه بزرگ شده نوزاد می‌کند.
هدف پزشک از شانت‌گذاری این است که ادرار جمع شده و گیر افتاده در مثانه تخلیه و وارد کیسه آمنیوتیک شود. عمل‌های جراحی بیشتری پس از تولد نوزاد به منظور محافظت از کلیه‌ها و کمک به تخلیه مثانه انجام می‌شود.
آزمایش‌های متعددی به منظور تعیین علت هیدرونفروز انجام می‌شود. بعضی آزمایش‌ها بر روی نمونه خون گرفته شده از نوزاد انجام می‌شود و بعضی عکس‌های رادیولوژی خاصی است. غالباً سونوگرافی نوزاد، تقریباً شبیه سونوگرافی دوران بارداری، به منظور بررسی اندازه، شکل و محل کلیه‌ها انجام می‌شود. سیستویورتروگرافی تخلیه‌ای آزمایش دیگری است که از طریق قرار دادن سوندی کوچک در مثانه انجام می‌شود.
محلول خاصی قطره قطره از راه سوند وارد بدن می‌شود که در رادیولوژی مشخص می‌شود و با توجه به آن می‌توان برگشت ادرار به کلیه‌ها و شدت مشکل را تشخیص داد.

برگشت ادرار به کلیه‌ها
برگشت ادرار به کلیه‌ها رفلاکس وزیکویورترال یا به اختصار VUR نامیده می‌شود که ممکن است خفیف، متوسط یا شدید باشد. برگشت ادراری و هیدرونفروز گاهی از درجات متفاوتی از کارافتادگی کلیه‌ها نشأت می‌گیرد.
اگر بررسی عملکرد کلیه‌ها لازم باشد، آزمایش خاصی به نام اسکن کلیه انجام می‌شود. در اسکن کلیه مشخص می‌شود که کلیه‌ها چطور عمل تصفیه را انجام می‌دهند و مواد زائد را از بدن دفع می‌کنند. هیدرونفروز با توجه به وضعیت خاص هر نوزاد درمان می‌شود.
متخصص نوزادان، متخصص اورولوژی و متخصص نفرولوژی طرح درمانی مناسب را با همکاری یکدیگر تهیه می‌کنند.
اکثر نوزدان دچار مشکل ورم کلیه برای پیشگیری از عفونت یا درمان آن آنتی‌بیوتیک دریافت می‌کنند، البته در این بین عده‌ای نیاز به درمان‌های دیگری مانند جراحی دارند. علاوه بر درمان باید به تغذیه نوزاد نیز توجه شود، گاهی اوقات رژیم غذایی خاصی با هدف بهبود رشد نوزاد تجویز می‌شود.

تاثیر ورم کلیه بر سلامت نوزاد در دوران بارداری و پس از تولد
اگر نوزاد به جراحی نیاز داشته باشد، عمل بلافاصله پس از تولد یا مدتی پس از مرخص شدن اولیه از بیمارستان انجام می‌شود. متخصص اورولوژی کودکان پیش‌آگهی و اهمیت درمان نوزاد را به والدین اطلاع می‌دهد و بهترین طرح درمانی مناسب را تهیه می‌کند.

درمان هیدرونفروز
متخصص توصیه می‌کند که سونوگرافی کلیه نوزاد در هفته‌های نخست تولد انجام شود تا علت ورم کلیه مشخص گردد. تنها اقدامی که برای تقریباً تمام موارد هیدرونفروز پیش از تولد ضرورت دارد، سونوگرافی است. این عارضه تاثیری بر بارداری ندارد و زایمان بدون مشکل انجام می‌شود.

دارو درمانی
متخصص با در نظر گرفتن چند عامل، که شدت هیدرونفروز مهم‌ترین آنها است، تصمیم می‌گیرد که آیا تجویز آنتی بیوتیک‌های پیشگیری کننده از عفونت (پروفیلاکسی) ضرورت دارد یا خیر.
اگر آنتی بیوتیک پروفیلاکسی تجویز شود، کودک دارو را روزانه در مقادیر اندک دریافت می‌کند. آنتی بیوتیک‌های مخصوصی برای مجاری ادراری وجود دارد که اگر هم عوارض جانبی داشته باشد، انگشت‌شمار است.
متخصص آنتی بیوتیک مناسب را با توجه به سن، وزن و حساسیت‌های کودک تجویز می‌کند. هدف از تجویز آنتی بیوتیک پیشگیری از عفونت کلیه‌ایاست که احتمال دارد به دلیل هیدرونفروز بروز یابد. متخصص غالباً پس از انجام رادیولوژی مخصوص می‌تواند مدت زمان مصرف آنتی بیوتیک را برآورد کند.

جراحی
هیدرونفروز غیرانسدادی و هیدرونفروز درجه یک تا سه با علت انسداد محل اتصال لگنچه به حالب نیاز به مداخله جراحی ندارد و به مرور برطرف می‌شود. زمان بهبود به شدت هیدرونفروز بستگی دارد و برای تمام کودکان یکسان نیست.
هدرونفروز ناشی از انسداد در محل اتصال حالب به مثانه به ندرت نیاز به ترمیم جراحی دارد. بیماران دچار هیدرونفروز درجه 4 یا شدید بیش از بقیه بیماران به جراحی نیاز پیدا می‌کنند و جراحی معمولاً برای پیشگیری از آسیب کلیوی و عفونت مکرر ضروری است.
اکثر کودکان مبتلا به ورم کلیه ، حتی بیمارانی که برای اصلاح ناهنجاری نیاز به جراحی دارند، بدون مشکل بزرگ می‌شوند و به شیوه عادی زندگی می‌کنند.