دهک‌های متمول دستبردارِ خدماتِ رایگانِ بیمه سلامت نیستند/ قانون اجازه نمی‌دهد از سفره‌ای که به نام محرومان پهن شده، سوءاستفاده کنند/ بیمه رایگانِ 34 میلیون نفر 18 هزار میلیارد تومان هزینه دارد

طاهر موهبتی گفت: آیین‌نامه بیمه پایه اجباری سلامت و ارزیابی وسع، سازمان بیمه سلامت را مکلف کرده است که سرانه درمان افرادی که وسعشان می‌رسد، را قطع کند. از این به بعد ثروتمندان نمی‌توانند سر سفره محرومان بنشینند.

به گزارش خبرنگار ایلنا، سازمان‌هایِ بیمه‌گر مانند «سازمان بیمه سلامت» و «سازمان تامین اجتماعی» به خریدِ درمان در کشور می‌پردازند. از این رو میان اهالی صنعت بیمه به «خریدارانِ درمان» شهره هستند. سازمان بیمه سلامت به تنهایی ۳۴ میلیون نفر از جمعیت کشور را تحت پوشش دارد و باید با رعایت قوانین بیمه‌گری، درمان آنها را تامین کند. جمعیت تحت پوشش سازمان بیمه سلامت که در شهرها و روستاها زندگی می‌کنند، بیشتر کارگر فصلی، کشاورز، دستفروش، بیکار و... هستند. افردی از مشاغل آزاد، وکلا و... هم در سال‌های گذشته خود را تحت پوشش برده‌اند. دسته اول بیمه‌شدگان به ویژه آن عده که جز دهک‌های اول تا سوم درآمدی هستند به معنای واقعی نیازمند درمان رایگان هستند. در دهه اخیر هم این عده و هم دسته دوم که دست‌شان به دهانشان می‌رسد، با چراغ سبز طرح تحول نظام سلامت، برای دریافت بیمه درمانی رایگان، وارد سازمان بیمه سلامت شدند. تا نیمه دوم سال ۹۸ به سبب فقدان «نظام ارزبابی وسع» دولت این امکان را نداشت که فیلتری برای پولی کردن خدمات بیمه سلامت ایجاد کند و لذا تنها در چند سال گذشته، حدود ۱۱ میلیون نفر از دسته اول و دوم دفترچه بیمه سلامت دریافت کردند. آبان ماه امسال اما ایجاد نظام ارزیابی وسع بر اساس «آیین‌نامه بیمه پایه اجباری سلامت و ارزیابی وسع» که شهریورماه سال جاری، در هیات دولت تصوب شده بود، ممکن شد. بر این اساس، سه دهک اول درآمدی از پرداخت سرانه درمان به قرارِ ماهی ۴۸ هزار و ۸۰۰ تومان معاف هستند و ۷ دهک دیگر باید بین ۵۰ تا ۱۰۰ درصد سرانه درمان خود را بپردازند. «طاهر موهبتی» مدیرعامل سازمان بیمه سلامت از ایجاد نظام ارزیابی وسع خرسند است؛ چراکه به گفته وی خدمات‌دهی به این ۳۴ میلیون نفر ۱۸ هزار میلیارد تومان بار مالی برای دولت دارد. برای روشن شدن ابعادِ مختلفِ نظام ارزیابی وسع و دلایل تاخیری که در اجرای آن به وجود آمد، با او گفتگو کردیم.

پس از ۱۳ روز معطلی، آرام آرام تکلیف افرادی که به سبب فرودست بودن یعنی قرار داشتن در میان دهک‌های اول تا سوم درآمدی، درخواست دریافتِ دفترچه بیمه رایگان را دارند، روشن می‌شود. آنها در قالب پیامک، جواب ارزیابی وسع خود را که طبق آیین‌نامه ارزیابی وسع، وزارت رفاه مکلف به انجام آن است، دریافت می‌کنند. چه شد که به جای ۱ ماه، بیش از ۴۰ روز طول کشید تا ارزیابی وسع انجام شود؟

به‌صورت کلی، صدور دفترچه بیمه سلامت برای متقاضیان در چند قالب انجام می‌شود. ما افرادی را داریم که وسع‌شان می‌رسد و برای دریافت دفترچه بیمه و برخوردای از خدمات درمانی آن به صندوق‌های بیمه‌ سلامت پول پرداخت می‌کنند اما یک تعداد هم وجود دارند که واقعا پرداخت این پول در توان‌شان نیست؛ از این رو در تاریخی که اعلام کردیم (۱۳ آبان ماه) وارد سامانه سازمان بیمه سلامت شدند و درخواست ارزیابی وسع دادند. در کل یک میلیون نفر درخواست ارزیابی وسع دادند. طبق آیین‌نامه ارزیابی وسع، سازمان بیمه سلامت باید اطلاعات این افراد را در اختیار وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی می‌گذاشت تا این وزارتخانه کار ارزیابی وسع را انجام دهد. این وزارتخانه ۱ ماه مهلت داشت که اعلام کند چه افرادی صلاحیت عدم پرداخت سرانه درمان را دارند و چه افرادی باید بین ۵۰ تا ۱۰۰ درصد سرانه درمان را پرداخت کنند.

یعنی وزارت رفاه در این مدت هیچ اطلاعاتی از وضعیت دهک‌ها، در اختیار سازمان بیمه سلامت نگذاشت؟

خیر، وزارت رفاه پکیج اولی برای سازمان ارسال کرد اما اطلاعات اولیه آن دقیق نبود. مقصر هم نیست؛ چراکه کار این وزارتخانه تولید اطلاعات نیست و باید اطلاعات خود را از سایر پایگاه‌ها جمع آوری کند. وزارت رفاه باید این اطلاعات را از سازمان ثبت اسناد و املاک کشور، بانک‌ها و... دریافت و پردازش کند. از آنجا که در کشور نظام متمرکزی برای ارزیابی وسع نداشتیم، وزارت رفاه با مشکلاتی مواجه شد.

به هر شکل اطلاعاتی که به سازمان بیمه سلامت رسید، اطلاعات کاملی نبود و بر مبنای این اطلاعات نمی‌توانستیم برای متقاضیان معافیت از پرداخت سرانه درمان، دفترچه بیمه صادر کنیم. از سویی آیین‌نامه بیمه پایه اجباری سلامت و ارزیابی وسع، سازمان بیمه سلامت را مکلف کرده است که سرانه درمان افرادی که وسع‌شان می‌رسد را دریافت نمایند. ما بر مبنای اطلاعات اولیه وزارت رفاه که قابل اتکا نبودند، نمی‌توانستیم سرخود سرانه درمان این افراد را دریافت نماییم؛ چراکه آنها می‌توانستند دلیل بیاورند و بگویند که ما هم باید معاف از پرداخت سرانه درمان باشیم. به هر حال، وزارت رفاه نهایت باید تا ۱۵ آذر تکلیف ارزیابی وسع را مشخص می‌کرد. البته این میان بر سر اینکه این ۱ ماه فرصت وزارت رفاه در چند روز کاری یا غیرکاری در جریان بود، هم بحث درگرفت اما به هر حال جواب ارزیابی وسع با تاخیری چند روزه رسید و از ۲۷ آذر، نتایج اولیه ارزیابی وسع به صورت پیامکی اعلام شد. کار ارسال پیامک‌ها آغاز شده و به تدریج برای ۸ تا ۹ هزار خانوار شامل ۲۷ هزار نفر ارسال می‌شوند. این ظرفیت را داریم که برای ۱۶۸ هزار خانوار پیامک‌ها را ارسال کنیم اما به جهت اینکه مردم به دردسر نیفتند و اینکه دفاتر پیش‌خوان در صدور دفترچه بیمه دچارمشکل نشوند، این کار را نکردیم. پیامک‌ها بر اساس ترتیب ثبت‌نام افراد برای آنها ارسال می‌‌شوند. به عبارتی در حال حاضر از مجموع یک میلیون نفر که در خواست ارزیابی وسع کرده اند نتیجه ارزیابی 500 هزار نفر(161 هزار خانوار) از سوی وزارت رفاه به ما اعلام شده است که جای تشکر و قدردانی دارد.

آیا در مدتی که افراد فاقد وسعِ پرداخت سرانه درمان، معطل دریافت دفترچه بیمه خود بودند، شرایطی را پیش‌بینی کرده بودید که آنها بتوانند از خدمات درمانی سازمان بیمه سلامت استفاده کنند؟ برای دسته‌ای که به هر علت نیاز فوری به خدمات درمانی داشتند فکری کرده بودید؟

آن دسته که نیاز اورژانسی داشتند می‌توانستند مراجعه کنند و دفترچه بیمه‌های خود را دریافت کنند. صدور دفترچه بیمه اصلا توقف نداشت و اگر کسی مریض بود و نیاز داشت می‌توانست با پرداخت سرانه، دفترچه بیمه خود را دریافت کند. اگر این افراد جزء دهک‌های اول تا سوم جامعه باشند، یعنی معاف از پرداخت هزینه صدور دفترچه بیمه و سرانه سرانه درمان، هزینه‌هایی که از جیب پرداخت کرده‌اند را مسترد می‌کنیم.

تمام تلاش ما این بود که در هیچ کجای کشور مردم به خاطر تاخیر در اعلام نتایج ارزیابی وسع، به مشکل نیفتند. وزارت رفاه هم با وجود کاستی‌هایی که در زمینه شناسایی وسع افراد وجود داشت، بسیار همکاری کرد. با همدلی میان بخش‌های مختلف دولت این تاخیر جبران شد.

آقای «قاضی‌زاده هاشمی» جایی عنوان کردند که در طرح تحول نظام سلامت قرار بود که ۵ میلیون نفر بیمه شوند اما به یک‌باره ۱۱ میلیون نفر ثبت‌نام کرده‌اند. یعنی دولت تنها برای ۵ میلیون نفر منابع در نظرگرفته بود. به گفته وزیر سابق بهداشت این امر موجب شد که اعتبارات کم و در نهایت آب شود. عده زیادی از این افراد تمکن مالی دارند و بر سر سفره فقرا نشسته‌اند و سهم سرانه درمان آنها را کوچک کرده‌اند. آیا پایداری خدمات‌دهی به افراد متمول موجب شد که دولت ارزیابی وسع را به صورت جدی پیگیری کند؟

همین جا از افرادی که تمکن مالی دارند می‌خواهم که درخواست ارزیابی وسع ندهند و اجازه دهند که کار ارزیابی وسع صرفا برای خانوارهایی انجام شود که نیازمند درمان رایگان هستند. ما هم در موضوع یارانه نقدی و هم در موضوع پرداخت حمایت معیشتی شاهد هستیم که دهک‌های متمول جامعه دست‌بردار نیستند. سرانه درمان ماهانه ۴۸ هزار و ۸۰۰ تومانی و سالانه ۵۸۰ هزار و ۸۰۰ تومانی، برای فردی که صدها میلیون تومان قیمت اتومبیلش است و تنها ده‌‌ها میلیون تومان پول بیمه بدنه و... این اتومبیل را پرداخت می‌کند، رقمی نیست. این افراد چه نیازی به دفترچه بیمه رایگان سلامت دارند؟ می‌توانند سرانه درمان و هزینه صدور دفترچه بیمه را بپردازند و از خدمات درمانی در بخش خصوصی و دولتی استفاده کنند.

البته حالا دیگر می‌توانیم وسع این افراد را از میان اطلاعاتی که جمع شده خارج کنیم و درخواست آنها را برای برخورداری از بیمه رایگان، رد کنیم. از طرفی حتی اگر برای ارزیابی وسع اقدام کنند دیگر به معطلی‌اش هم نمی‌ارزد؛ چراکه باید مدتی صبر کنند تا جواب ارزیابی وسع را دریافت کنند. در این مدت باید هزینه‌های اولیه درمان را که ناشی از غفلت از سلامت‌شان بوده و از خارج از نظام ارجاع وارد حوزه درمان شده را پرداخت کنند. سرآخر هم جواب ارزیابی وسع‌شان منفی است و باید سرانه درمان‌شان را بپردازند؛ به هر صورت برای راحتی خودشان هم که شده توصیه می‌کنیم که درخواست بیمه رایگان ندهند.

اما در مورد افرادی که وسع‌شان نمی‌رسد مکلف هستیم و حتما برای آنها دفترچه بیمه رایگان صادر می‌کنیم. سازمان بیمه سلامت به عنوان خریدار درمان و وزارت رفاه و... از محرومان حمایت می‌کنند اما قانون اجازه نمی دهد از سفره‌ای که به نام محرومان پهن شده، سوءاستفاده کنند. به هر صورت خوشحال هستیم که نظام ارزیابی وسع در کشور شکل گرفت. آن زمان که نظام ارزیابی وسع وجود نداشت خیلی از پولدارها آمدند و رایگان دفترچه بیمه دریافت کردند و پرداخت سرانه درمانشان را به دولت تحمیل کردند. روزی رئیس کانون وکلای دادگستری به من می‌گفتند که بخش عمده وکلا برای دریافت بیمه رایگان ثبت‌نام کردند. خیلی از قالیبافان که بیمه شده سازمان تامین اجتماعی بودند به خاطر رایگان بودن بیمه سلامت، به این سمت مهاجرت کردند. در همین حال چند میلیون نفر که در «صندوق بیمه درمانی ایرانیان» بیمه‌پرداز بودند و ۱۵ درصد هم بیشتر حق بیمه نمی‌دادند (۱۵ درصد سرانه درمان ۴۸ هزار و ۸۰۰ تومانی، برابر است با ۶ هزار تومان) به محض اینکه دیدند یک بیمه درمانی رایگان ایجاد شده به سمت آن آمدند. زمانی که تعداد افرادی که در صندوق‌های بیمه سلامت تحت پوشش بیمه رایگان هستند را جمع می‌زنیم به عدد ۳۴ میلیون نفر می‌رسیم. خیلی از این افراد برای استفاده از بیمه رایگان محق نیستند.

خدمات‌دهی به این ۳۴ میلیون نفر تقریبا ۱۸ هزار میلیارد تومان بار مالی برای دولت دارد. وجود این تعداد بیمه شده نشان می‌دهد که تاکنون نظام ارزیابی وسع کشور شکل نگرفته بود. آنچه به پایداری بیمه سلامت کمک می‌کند و بار هزینه‌های کمرشکن از از روی دوش آن برمی‌دارد، ارزیابی وسع است که حالا به آن دست یافته‌ایم. حداقل از این به بعد ثروتمندان نمی‌توانند بر سر سفره محرومان بنشینند. تا جایی هم که بتوانیم محرومان واقعی و افرادی که وسع پرداخت هزینه‌‌هایشان را ندارند، تحت پوشش می‌آوریم؛ چراکه مکلف به حمایت از آنها هستیم.

حمایت دولت در زمینه پرداخت سرانه درمان دهک‌های اول تا سوم چه میزان از هزینه‌های درمان آنها را مثلا در موردِ اعمال جراحی پوشش می‌دهد؟

سرانه درمان سالیانه ۵۸۰ هزار و ۸۰۰ تومانی که از بابت هریک از این افراد، توسط دولت پرداخت می‌شود، رقم چندانی نیست البته اگر برای یک فرد در نظر گرفته شود چراکه در سطح کلان اعتبارات زیادی را می‌طلبد اما با همین رقم هم بخش قابل توجهی از هزینه‌های درمان بیمه‌شدگان پوشش داده می‌شود. برای نمونه کارگذاشتن یک «استنت» در رگ که برای عمل قلبی انجام می‌شود در بیمارستان‌های خصوصی و دولتی، حداقل ۱۰ میلیون تومان هزینه دارد. پولی که بیمه سلامت پرداخت می‌کند اگر درخواست درمان بیمار از داخل نظام ارجاع بیاید، ۹ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان و اگر از خارج از نظام ارجاع بیاید ۹ میلیون تومان است.

البته دهک‌های اول تا سوم درآمدی که به صورت رایگان بیمه شده‌اند تنها می‌توانند در بخش دولتی خدمات بگیرند.

بله، بر اساس تبصره 17 قانون بودجه سال 97 افرادی که به سبب وسع‌شان به رایگان بیمه شده‌اند، تنها می‌توانند به بخش دولتی مراجعه کنند؛ چراکه فردی که توان پرداخت ۵۸۰ هزار و ۸۰۰ تومان سرانه درمان را به صورت سالیانه ندارد، اصلا توان اینکه به بخش خصوصی مراجعه کند را ندارد؛ اگر این کار را انجام دهد باید تفاوت تعرفه بخش خصوصی و دولتی که مثلا ۴ شب آن برابر با بیش از ۴ میلیون تومان است، را بپردازد که این رقم معادلِ ۹۶ ماه سرانه درمان ۴۸ هزار و ۸۰۰ تومانی است. اگر فردی توان پرداخت یکجای ۹۶ ماه سرانه درمان خود را دارد، می‌تواند از همان ابتدا کل سرانه درمانش را بپردازد و دفترچه بیمه ایرانیان بگیرد و به بخش خصوصی هم مراجعه نماید.

اینجا بحثی پیش می‌آید. بیمارستان‌های دولتی به خاط تراکم مراجعه‌کنندگان شلوغ هستند و برخی مواقع بستری شدن در آنها غیرممکن است.

در بخش بستری کمتر اتفاق می‌افتد که بیماری به مراکز دولتی مراجعه کند و دست خالی برگردد اما کلینیک‌های ویژه شلوغ هستند. در دنیا اینگونه نیست که هرگاه که بیمار اراده کرد درجا در بیمارستان از او ام.‌ار.‌ای (MRI) و سی.تی.اسکن (CT scan) بگیرند. در بریتانیا در ۷ رشته جراحی، میانگین مدت انتظار (waiting list) صد روز است. در کشور شیلی در برخی از رشته‌های جراحی، میانگین مدت انتظار، ۷۰۰ روز است اما در تمام این کشورها آنجایی که بیمار به جراحی فوری نیاز دارد، در اسرع وقت انجام می‌شود.

البته ارجاع بیماران عاصی از خدمات بیمارستان‌های دولتی، به بخش خصوصی اتفاق می‌افتد. به دفعات گزارش شده که پزشکان شاغل در بیمارستان‌های دولتی، به هر علت، بیماری که توان پرداخت هزینه‌هایش را ندارد، وادار می‌کنند به کلینیک‌های خصوصی مراجعه کند.

در این‌باره سازمان بیمه سلامت با وزارت بهداشت تفاهم‌نامه‌ای را منعقد کرده است. ارجاع بیمار به بخش خصوصی تخلف است. بعضا این تخلف‌ها رخ می‌دهند و نمی‌توانیم منکر آنها شویم. در همه مشاغل از این تخلف‌ها رخ می‌دهد. در سال ۹۷ از طریق تلفن گویای ۱۶۶۶، ۱۲۲ مورد تخلف این چنینی را به وزارت بهداشت گزارش کردیم. معاونت درمان وزارت بهداشت هم خیلی جدی با متخلفان برخورد کرد؛ چراکه حق ندارند بیماری را که سرِ نداری یا هر علت دیگری به مرکز دولتی مراجعه کرده به بیرون ارجاع دهند؛ مگر اینکه این کار به دلایل تخصصی مانند راهنمایی‌های بالینی صورت گرفته باشد.

گفتگو: پیام عابدی