آبا می دانید ترنس چیست ؟ آیا ترنس همان تراجنسی است؟ تا چه حد با ترنسکشوال (Transsexual)، آشنایی دارید؟ تفاوت بین ترنسکشوال را با همجنسگرایی می دانید یا شما هم فکر می کنید این دو مسئله، یکی هستند؟ جالب است بدانید که ترنس ها در چه شرایطی زندگی می کنند و روحیات آنها چگونه است. در این مقاله از دکتر سلام می خواهیم به بررسی ترنس ، انواع آن ، درمان هورمونی آن و شرایط لازم برای انجام عمل جراحی تغییر جنسیت بپردازیم. اگر می خواهید در مورد مسائل جنسی اطلاعات بیشتری بدست آورید با بخش جنسی دکتر سلام همراه ما باشید.
آشنایی با ترنس و انواع آن
اختلال هویت جنسی در فردی به احساس ناراحتی و عدم سنخیت از ساختار آناتومیک و آرزوی خلاص شدن از شر آلت تناسلی خود و زندگی کردن با جنسیت دیگری اطلاق می شود.
این اختلال به بسیاری از مبتلایان آسیب وارد کرده از این رو گزینه جراحی و حمایت روحی و روانی حین و بعد از عمل تغییر جنسیت بسیار حائز اهمیت است. البته در نظر داشته باشید برخی از سبک های زندگی و عوامل دیگر نیز می توانند افراد را به سمت تغییر جنسیت سوق دهد که این موضوع با ترنس سکشوال متفاوت است. افراد دارای اختلال هویت جنسی در جامعه بیشتر آسیب پذیر هستند و توجه به کیفیت و سبک زندگی افراد و آموزش های لازم در این زمینه باید مد نظر قرار گیرد.
اختلال هویت جنسی تمایل قوی و مستمر فرد برای قرار گرفتن در نقش و شرایط جنسیت مقابل است که اصرار بر تعلق به جنس مقابل در این اختلال همراه با نارضایتی شدید از جنسیت بیولوژیکی همراه است. در موارد مقاوم نسبت به درمان گزینه جراحی تغییر جنسیت از درمان های شناخته شده این اختلال محسوب می شود. با توجه به تحقیقات انجام شده در زمینه بهبود اختلال بعد از عمل تغییر جنسیت اغلب بر نتایج مثبت جراحی تاکید می شود.
علاوه بر این، نتایج این تحقیقات نشان می دهد این گروه از افراد بعد از عمل جراحی از نظر روحی، روانی و اجتماعی در وضعیت مناسبی قرار دارند.
البته در نظر داشته باشید عوامل متعددی از جمله وضعیت اقتصادی، رضایت از روابط بین فردی، وجود سیستم حمایتی، همسر و رضایتمندی از زندگی جنسی، عکس العمل مناسب خانواده و امکان انجام عمل های جراحی دیگر در صورت نیاز نقش عمده ای در تطابق بیماران با وضعیت جدید خود ایفا می کنند.
بنا بر تحقیقات گسترده اختلال هویت جنسی ناشی از علت ها و عوامل مختلفی متشکل از مشکلات فیزیولوژیکی، ژنتیکی و هورمونی است. علم پزشکی علیرغم رشد قابل توجه در شاخه ژنتیک و هورمون شناسی هنوز قادر به ارائه دلیل قطعی و شناسایی دقیق علل وقوع چنین رفتاری توسط برخی افراد نشده است.
ترنس چیست ؟ تفاوت آن با همجنسگرایی چیست ؟
زمانی که فردی، ویژگی های جسمی اش با ویژگی های روانی اش دارای تفاوت هایی باشد، به آنها ترنس یا همان تراجنسی گفته می شود. ترنس ، با نام های زیادی خوانده می شود، از جمله:
تراجنسی ترنسکشوال (Transsexual) تی اس یا TS ترنسکچوالفیلم مستند ترنس ها ( برای آشنایی بیشتر با این موضوع فیلم زیر را ببینید )
آیا ترنس همان همجنسگرا است؟
خیر، اینگونه نیست، همجنسگرایان، از نظر روانی و جسمی تناقضاتی با هم ندارند. فردی که به عنوان یک پسر متولد می شود، از درون هم ویژگی های یک مرد را دارد و از نظر تفکر و روانی کاملا شبیه به پسران می باشد. اما به نحوی گرایش به همجنس خود و میل شدیدی به داشتن ارتباط جنسی با آنها دارد.
تفاوت جالب دیگری که بین این دو گروه وجود دارد، این است که همجنسگرایان، احساس خجالت و شرمندگی از رفتار خود دارند ولی تراجنسی ها عمیقا معتقدند که به گروه جنسی مخالف خود (از نظر جسمی) تعلق دارند و انتظار دارند که اطرافیانشان آنها را درک کرده و بفهمند. احساس خجالت و شرمندگی ندارند اما شاید به دلیل ترس از برخورد اطرافیان، تا مدت ها این مسئله را پنهان کنند.
تفاوت ترنس با همجنسگرایی چیست؟
همان طور که در بالا نیز اشاره شد هنگامی که ویژگی های جسمی فردی با ویژگی های روانی اش متفاوت باشد به وی واژه ترنس اطلاق می شود. ترنس با نام های زیاد دیگری نیز شناخته می شوند مانند:
تراجنسی
ترنسکشوال
تی اس
ترنسکچوال
اما آیا ترنس همان همجنسگرا است؟ پاسخ به این سوال خیر است زیرا در همجنسگرایان تناقضی از لحاظ روانی و جسمی مشاهده نمی شود. جنینی که به عنوان پسر متولد می شود ویژگی های یک مرد را داراست، همچنین از نظر فکری و روحی نیز شبیه پسران دیگر است، اما به همجنس خود و داشتن ارتباط جنسی با وی گرایش دارد.
تفاوت جالب دیگر بین این دو گروه این است که همجنسگرایان احساس خجالت و شرمندگی از رفتار خود دارند، اما ترنس ها بر این باورند از نظر جسمی به گروه جنس مخالف تعلق دارند و از دیگران انتظار حمایت و درک دارند. ترنس ها با وجود اینکه احساس خجالت و شرمندگی ندارند، اما به دلیل ترس از برخورد و واکنش دیگران مشکل خود را پنهان می کنند.
ترنس (trans) مرد چیست ؟
زمانی که پسری دارای روان دخترانه باشد و یا به زبان دیگر، روان و شخصیت دختری در کالبدی پسرانه محصور شده باشد، ترنس مرد یا FTM یا ترامرد گفته می شود. اصطلاح انگلیسی این دسته، trans man می باشد. البته به دگرجنسگونه زن به مرد نیز تراجنسی مرد گفته می شود زیرا با اینکه واقعا از نظر جسمی و روانی زن است، ولی در اجتماع به صورت مرد ظاهر می شود.
ترنس (trans) زن چیست ؟
بر عکس تعریف بالا، زمانی که فردی از نظر فکری و روانی پسر باشد ولی در کالبد دخترانه محصور شده باشد، به وی، ترنس زن یا MTF گفته می شود. واژه انگلیسی این دسته، trans woman بوده و این دسته همچنین شامل دگرجنسگونه مرد به زن نیز می شوند. یعنی فرد چه از نظر روانی و چه از نظر جسمی مرد است ولی رفتارهای اجتماعی وی باعث می شود که افراد وی را یک زن قلمداد کنند. از موارد دگرجنسگونه مرد به زن، میتوان به درگ کوئین ها، مبدل پوش ها و یا حتی دو جنسه ها اشاره کرد.
باز هم تاکید می کنم که باید توجه داشته باشید که دو مسئله ترنس مرد و دگرجنسگونه مرد به زن، کاملا متفاوت از هم هستند. دگرجنسگونه مرد به زن، تنها به دلیل رفتار اجتماعی که فرد از خود بروز می دهد، شناخته می شود. همچنین دگرجنسگونه مرد به زن یا دگرجنسگونه زن به مرد، عمل جراحی تغییر جنسیت را انجام نمی دهند. اما تراجنسی یا تراجنسی مرد و تراجنسی زن می توانند عمل جراحی تغییر جنسی را انجام دهند.
ترنس سکشوال چیست ؟
ترنسکشوال (Transsexual)، همان ترنس یا ترنسکچوال یا تی اس است. در اصل افرادی که دارای بدن و جسمی متفاوت از روان و فکر خود باشند را ترنسکشوال می خوانند. این افراد به شدت علاقه مند هستند که جراحی تغییر جنسیت انجام دهند و به گروهی که به آن تعلق خاطر دارند، بپیوندند.
بیشتر بخوانید:قرص پنتوپرازول برای چیست؟ / دوز مناسب و عوارض مصرف بیش از حد آن
ترنس سکشوال را با همجنسگرایی اشتباه نگیرید!
لازم به ذکر است که همجنسگرایان با وجود اینکه از رفتار خود رنج می برند ولی هیچ مشکلی از لحاظ هویت جنسی ندارند. اما ترنس سکشوال ها ، با اینکه از نظر کروموزومی و یا حتی اندام تناسلی هیچ مشکلی ندارند، اما از نظر روانی کاملا خود را متعلق به جنس مخالف می دانند. به طور ساده تر می توان گفت همجنسگرایان دارای اختلال در هویت جنسی هستند اما ترنس سکشوال ها دارای واژگونی هویت جنسی می باشند.
یک ترنس سکشوال ، به دلیل اینکه ذاتا خود را یک زن می داند در حالی که آلت تناسلی مردانه دارد، در ارتباط با مردها هیچ احساس همجنسگرایانه ای ندارد. بلکه این واقعا تمایل وی به جنس مخالف است و بالعکس.
جراحی تغییر جنسیت در ترنس ها
افراد ترنس برای تبدیل شدن به جنسیتی که از درون احساس می کنند و معتقدند به آن گروه تعلق دارند نیاز به جراحی تغییر جنسیت دارند. ضمن بالا بودن هزینه این جراحی نگاه و واکنش افراد جامعه باعث می شود بسیاری از این افراد از جراحی خودداری کنند.
جراحی تغییر جنسیت با نام های مختلف از جمله جراحی تغییر جنسیت (GRS)، روش های تایید جنسیت و جراحی بازسازی دستگاه تناسلی شناخته می شود. این روش ها که به صورت بالینی به عنوان روش های ژنیتوپلاستی شناخته می شوند به منظور تغییر جنسیت از یک جنسیت به دیگری به وسیله جراحی انجام می شود.
برای اغلب افراد تحت SRS (جراحی تطبیق و بازتایید جنسیت نامیده میشود، در این عمل جراحی تغییرات ظاهری و عملکردی در خصوصیات و اندام جنسی یک فرد برای انطباق با هویت جنسیتی اصلی انجام میشود.) عمل جراحی انجام می شود تا جنسیت فیزیکی خود را مطابق با آنچه که احساس می کنند که باید باشند و در عین حال جنسیت حقیقی شان است تغییر دهند. این بیماری که به عنوان اختلال جنسیتی یا اختلال هویت جنسی شناخته می شود نادر است، اما به هر حال برخی افراد هر جامعه ای با آن دست وپنجه نرم می کنند که به احتمال زیاد نام دیگر این گروه از افراد یعنی ترنس را بارها شنیده اید.
مراحل تغییر جنسیتی:
هورمون درمانی تغییر در رفتار اجتماعی تغییر پوشش یا جراحی تغییر جنسیتزندگی این افراد از کودکی تا جوانی:
این افراد از همان ابتدا و در دوران کودکی خود، تفاوت های خود با همنوعانشان را می فهمند. بین ماهیت درونی و بیرونی خود شاهد تناقض بوده و به شدت گوشه نشین می شوند. فشار زیادی را بر خود تحمل می کنند. به دلیل درک نشدن توسط اطرافیانشان، مدام سرزنش و شماتت می شنوند. آنها حتی برای کمک به نزد روانپزشک می روند و سعی می کنند با ساختار بیولوژیکی بدن خود کنار بیایند و حتی آن را دوست داشته باشند ولی اکثرا شکست می خورند و تنها به فکر تغییر جنسیت خود می باشند. گاه گاهی حتی به خودکشی نیز فکر می کنند و چه بسا در اوایل جوانی به این افکار خود جامه عمل می پوشانند.تغییر جنسیت از مرد به زن
روش هایی که دستگاه تولیدمثل مردانه را به دستگاه تولیدمثل زنانه تغییر می دهند شامل پینکتومی (حذف آلت تناسلی) و یائسکتومی (حذف بیضه ها) است که به طور معمول به وسیله واژینوپلاستی (ایجاد واژن) یا ژنتیک پلاسمایی زنانه (ایجاد دستگاه های تولید مثل زنانه) انجام می شود.
برای افرادی که پسر بدنیا آمده اند و خواهان تغییر جنسیت هستند روش هایی شامل ایمپلنت های پستان به عنوان روشی برای به حداقل رساندن تفاوت ظاهری و به احتمال زیاد با زنانه سازی هورمون ها انجام می شود. جراحی زنانه سازی صورت (FFS) نیز اغلب برای محو و از بین بردن خطوط مردانه صورت انجام می شود. هر بیمار منحصر به فرد است و کارهایی که برای وی انجام می شود بر اساس نیاز فردی و بودجه اش متفاوت است، اما برای نزدکی صورت به چهره زنانه اغلب باید کارهایی مانند نرم کردن خط ابرو، رینوپلاستی (عمل بینی)، صاف کردن فک و پیشانی و تغییر در استخوان های گونه انجام شود. برای برخی دیگر کاندولیناروپلاستی که به طور معمول به عنوان “تراشیدن نای” نیز شناخته می شود به کاهش تفاوت ها کمک می کند.
ترنس سکشوال های مذکر به مونث و هورمون درمانی در آنها
▪ آنتی آندروژن:به منظور مهار آندروژن یا همان هورمون جنسی مردانه که سبب کاهش بافت عضلانی در آنها می شود، ا این هورمون استفاده می کنند. در اروپا اکثرا برای این منظور، سیپروترون استات تجویز می شود. فواید این دسته داروها:
افزایش میزان تستوسترون کاهش علائم مردانهاز دسته داروهای دیگر که به این روند کمک شایانی می کنند، مهار کننده های محور هیپوتالاموس هیپوفیز می باشند که به صورت ماهانه مصرف می شوند مثل دکاپپتیل.
در صورتی که فرد دچار طاسی شده باشد، از فیناسترید یا مینوکسیدیل استفاده می کند تا باعث رویش موهایش شود.
همچنین درمان با فیناسترید یا مینوکسیدیل جهت درمان طاسی و تبدیل فرم رویش موی مردانه به زنانه مصرف می گردد.
گاهی پزشکان با تشخیص زودهنگام تراجنسی بودن یک فرد، سعی می کنند با کمک داروهایی بلوغشان را به تاخیر بیندازند تا در آینده عمل جراحی آنها موفقیت آمیزتر باشد.
بیشتر بخوانید:عفونت روده چه علائمی دارد و چگونه درمان می شود
▪ استروژن ها:ماده اصلی برای افزایش علائم و ویژگی های زنانه است که بیشتر به صورت خوراکی استفاده می شود.
استروژن ماده اصلی برای ایجاد علائم زنانه در بیماران مرد است که تمایل به زن شدن دارند. لازم به ذکر است که دوز مصرفی بیشتر تنها عوارض را شدید می بخشد.
فواید مصرف این دسته هورمون ها: سینه زنانه ایجاد می شود بافت چربی به فرم زنانه تبدیل می شود نرم شدن پوست کم شدن موهای بدن توقف ریزش موی مردانه نعوظ آلت کاهش می یابد باروری کاهش پیدا می کندحتما این افراد، حداکثر تا 2 سال باید از این دسته هورمون استفاده کنند. زیرا بیش از این مدت، تاثیر زیادی دیده نمی شود.
لازم به ذکر است که با مصرف این هورمون ها (چه استروژن و یا آنتی آندروژن) صوت مردانه فرد تغییری نمی کند. برای تغییر صوت و تبدیل کردن آن به صدای زنانه، فرد باید به مرکزهای گفتار درمانی مراجعه کند.
▪ پروژسترون:اکثر پزشکان نیازی به استفاده از پروژسترون نمی بینند اما گاهی در بعضی از افراد ترانس سکشوال مذکر به مونث، با مصرف این هورمون، رشد بهتری در سینه های زنانه مشاهده کرده و نتیجه بهتری در افزایش تمایلات جنس زنانه می بینند.
تغییر از زن به مرددر این روش اندام های تولیدمثل زنانه به اندام های تولیدمثل مردانه تغییر می یابد . به عنوان یک ژنیتوپلاستی مردانه (ایجاد اندام های تولی مثل مردانه) در این روش از بافت فرج برای ایجاد آلت تناسلی استفاده می شود.
روش های تغییر اندام های تولیدمثل به تعداد کمی موجود هستند و به ندرت روش های دیگر به کار گرفته می شوند. برای افراد متولد شده با جنسیت زنانه تغییر شکل ظاهری شامل هورمون درمانی با تستوسترون، ماستکتومی، هیسترکتومی و شاید روش های زیبایی دیگری برای داشتن چهره مردانه است.
ترانس سکشوال های مونث به مذکر و درمان هورمونی آنهاهدف از این درمان:
فرم دادن به بدن به شکل مردانه خونریزی قاعدگی را قطع کنند فرم مردانه دادن به رویش مو افزایش موی بدن دوز مصرفی:متداول ترین نوع این درمان، تستوسترون استراز بوده که به صورت عضلانی تزریق می شود. دوز تزریقی هر 2-3 هفته، 125-150 میلی گرم می باشد. همچنین نوع خوراکی ، موضعی یا جذب از طریق پوست نیز در دسترس است.
اثرات هورمون درمانی در تراجنسی مرد حساسیت به پستان گرگرفتگی رفتار احساسی کاهش علاقه به فعالیت جنسی افزایش بافت چربی بخصوص در باسن و ران ها کاهش بافت ماهیچه کوچک شدن بیضه ها کاهش جوش های جلدی اثرات هورمون درمانی در تراجنسی زن افزایش علاقه به میل جنسی کلفت تر شدن صدا کاهش چربی بدن افزایش ماهیچه های بدن افزایش موی بدن عوارض هورمون درمانی در تراجنسی زن و مرد:هیچ عارضه جدی برای هیچ کدام وجود ندارد.
مراحل درمان ترنس ها: پشت سر گذاشتن جلسات مشاوره داشتن شرایط لازم برای جراحی هورمون درمانی حداقل 1 سال انجام جراحی های لازم انجام جراحی های اختیاری شرایط لازم برای تغییر جنسیت: تشخیص Gender Identity Disorder بودن از نظر روانشناسان پس از تشخیص، بیمار باید 2 سال بر تصمیم خود مصمم باشد 1 سال به شکل جنس مخالف در جامعه باشد تا ببیند می تواند شرایط و رفتارها را تحمل کند حمایت خانواده نشان دادن توانایی زندگی در جنس مخالف نباید زیاد چاق باشند یا اضافه وزن داشته باشند واقع بین باشد و تحقیقات لازم در مورد عوارض و دستاورد های جراحی را انجام دهد 2 اصل در عمل جراحی تغییر جنسیت از مرد به زن ایجاد یک دستگاه تناسلی زنانه که ظاهری قابل قبول داشته باشد ایجاد یک واژن طبیعی که قابل کاربرد باشد جراحی های الزامی برای تغییر مرد به زن مراحل جراحی تبدیل مرد به زن ایجاد سینه برداشتن هر دو بیضه برداشتن آلت تناسلی ایجاد واژن (هم میتوان از روده ها استفاده کرد و یا از آلت تناسلی مرد) ایجاد کلیتوریس (به دلیل اینکه باید حس داشته باشد از کلاهک آلت تناسلی استفاده می شود) ایجاد لب های کوچک و بزرگ شبیه آلت تناسلی زنانه ( لابیوپلاستی (Labioplasty) ) جراحی های اختیاری و غیر ضروری پس از جراحی اصلی تغییر جنسیت:این جراحی ها رو اکثرا تراجنسی های مردی که به دختر تبدیل شده اند، انجام می دهند تا بتوانند صورت خود را بیشتر ظریف کرده و زنانه تر شوند. این جراحی ها شامل:
عمل جراحی پلاستیک بینی بالا کشیدن ابروها کوچک کردن استخوان فک کاهش اندازه چانه برجسته تر کردن یا بزرگ کردن گونه ها بالا کشیدن لب ها کوچک کردن غضروف تیروئید مناسبترین سن برای جراحی تغییر جنسیتسن 18 تا 21 سالگی است چون تغییرات بلوغ انجام شده و عمل جراحی موفقیت آمیزتر خواهد بود.
آیا ترنس ها پس از عمل جراحی می توانند ازدواج کنند؟مواردی بوده اند که پس از عمل جراحی ازدواج کرده اند اما برای بچه دار شدن باید رحم اجاره ای بگیرند. چون به غیر از این روش امکان بچه دار شدن وجود ندارد.
میزان زمان لازم برای جراحی تغییر جنسیتبه دلیل اینکه این جراحی جزو جراحی های سخت محسوب می شود، زمان زیادی طول می کشد. اگر جراحی جنسیت از دختر به پسر، مورد نظر باشد، حدود 5 ساعت طول خواهد کشید.
مراحل جراحی تغییر جنسیت از دختر به پسر حذف مشخصات زنانه مانند سینه، رحم، تخمدان گذاشتن پروتزهای مورد نیاز جنس مخالف (حداقل 4 ساعت زمان لازم دارد) هزینه جراحی تغییر جنسیتبرخی از بیمه ها بخشی از هزینه جراحی تغییر جنسیت در ترنس ها را برای بیماران تحت پوشش بیمه تقبل می کنند، اما تعداد این شرکت ها محدود هستند. برای اغلب افراد هزینه جراجی بسیار زیاد است و به عنوان اصلی ترین مشکل برای گام گذاشتن در این مسیر شناخته می شود.
هزینه تغییر جنسیت در ایالات متحده آمریکا با توجه به شرایط فرق می کند، اما در برخی افراد این هزینه تا سقف 100 هزار دلار نیز می رسد حتی بیشتر.
گزارش: الهه زارعی
فیلم جراحی تغییر جنسیت از زن به مرد ( فیلم تغییر جنسیت از مرد به زن ) آمار تغییر جنسیتتغییر جنسیت زن به مرد و مرد به زن، تقریبا آمار یکسانی دارد البته با اختلاف تقریبا 2 تا 3 درصد، جراحی مردان بیشتر است. یعنی از هر 100 ترنسی که عمل جراحی انجام می دهند 52 نفر ترنس مرد هستند که می خواهند دختر شوند.
والدین چه موقع می توانند متوجه ترنس بودن فرزند خود شوند؟میتوان گفت این اختلال، زمینه ای ژنتیکی هم دارد بنابراین همانطور که در بالا هم اشاره شد، از کودکی این زمینه وجود دارد. شایان ذکر است که بروز این اختلالات در دوران جنینی شکل می گیرد.
با کمی توجه والدین به رفتار فرزندان و مراجعه به روانشناس میتوان این موضوع را سریعتر تشخیص داد. مثلا نشانه های زیر در آنها نیاز به توجه بیشتری دارد:
دنبال بازی با هم جنس های خود نمی رود در مدرسه زیاد با همکلاسی هایش صمیمی نمی شود در دوران بلوغ با تغییرات فیزیکی خود سازگار نمی شوند و آن را نمی پذیرند توجه بیشتری به اسباب بازی های جنس مخالف نشان می دهند دلیل تغییر جنسیت از نظر فقه و دین :در اسلام چیزی مبنی بر حرام بودن انجام جراحی تغییر جنسیت وجود ندارد. به دلیل اینکه بروز این اختلال، باعث بیماری شدید جسمی و روحی در این عزیزان می شود، انجام جراحی باعث معالجه و درمانشان می شود. این جراحی از نظر علما و فقها، به هیچ وجه تغییر در خلقت خدا محسوب نمی شود.
زندگی پس از تغییر جنسیت اگر فرد پس از ازدواج خود، این جراحی را انجام دهد، ازدواج قبلی اش باطل می گردد. (بدلیل حرام بودن ازدواج دو زن یا دو مرد در اسلام) پس از عمل می توانند با جنس مخالف خود ازدواج کنند.والدین باید پس از مشاهده نشانه های ترنس بودن فرزندانشان، به مخالفت با آنها بر نخیزند و با بردن آنها به مشاوره نهایت تلاش خود برای کمک به آنها را انجام دهند.
همه افراد جامعه باید دانش و اطلاعات خود را افزایش دهند و به این افراد به عنوان همجنس گرا و یا بیماران روانی نگاه نکنند.
اگر در این رابطه سوالات یا پیشنهادات و یا حتی تجربیاتی داشتید، حتما با مخاطبان دکتر سلام، در میان بگذارید. شاید تجربه شما قدمی باشد در کمک به افراد دیگر و راهنمایی باشد برای والدین تراجنسی ها.
منبع: دکتر سلام