نمکی درباره بودجه سلامت بخصوص طرح تحول چه دیدگاهی دارد؟

خبرگزاری فارس: ظهر پنج شنبه بالاخره حسن روحانی رئیس جمهور با استعفای سید حسن قاضی زاده هاشمی وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موافقت و سعید نمکی معاون امور علمی، فرهنگی و اجتماعی سازمان برنامه و بودجه کشور را به عنوان سرپرست این وزارتخانه منصوب کرد.

هرچند وزیر بهداشت مستعفی دولت روحانی و برخی مدیرانش و همچنین جریان رسانه‌ای حامی آن‌ها تلاش کردند دلایلی مانند پرداخت نشدن پاداش بازنشستگان وزارت بهداشت از سال ۹۴ و کاهش بودجه بیماری‌های خاص در لایحه بودجه سال آینده را به عنوان دلایل این استعفای جنجالی و پرحاشیه قاضی زاده هاشمی معرفی کنند، اما بعد از چند روز هم مشخص شد ادعای کاهش بودجه بیماری‌های خاص غیرواقعی است و هم سازمان برنامه و بودجه دستور پرداخت این پاداش را صادر کرد و دلیل واقعی تاخیر بوجود آمده در این زمینه را بیان کرد. در نهایت و همانطور که پیش بینی می‌شد، مشخص گردید که دلیل اصلی استعفای قاضی زاده هاشمی اختلاف وی و سازمان برنامه و بودجه درباره بودجه سلامت بخصوص طرح تحول سلامت بوده است. به صورت خلاصه، قاضی زاده هاشمی و مدیرانش مدعی بودند که سازمان برنامه، بودجه لازم را به بخش سلامت بخصوص طرح تحول سلامت اختصاص نداده است، ولی نوبخت و مدیرانش تاکید داشتند که این ادعا صحت ندارد و اتفاقا بودجه مناسب و قابل توجهی به بخش سلامت بخصوص طرح تحول سلامت اختصاص داده شده است.

*دیدگاه‌های سرپرست وزارت بهداشت زیر ذره بین

با توجه به حساسیت این موضوع، ضرورت دارد بدانیم سرپرست وزارت بهداشت چه دیدگاهی درباره بودجه سلامت بخصوص طرح تحول سلامت دارد؟ البته با توجه به اینکه نمکی معاون نوبخت بوده است، تا حدودی می‌توان دیدگاه‌های وی در این زمینه را حدس زد و پیام انتصاب نمکی به جای قاضی زاده هاشمی توسط رئیس جمهور را درک کرد، ولی بررسی دیدگاه‌های سرپرست وزارت بهداشت در این زمینه در ماه‌های اخیر حاوی نکات بسیار مهمی است.

همانطور که اشاره شد نمکی از سال ۹۴، معاون امور علمی، فرهنگی و اجتماعی سازمان برنامه و بودجه کشور بوده است. به همین دلیل، سرپرست وزارت بهداشت هم آشنایی مناسبی با بودجه سلامت بخصوص طرح تحول سلامت دارد و هم در این زمینه اظهارنظر‌های فراوانی در سال‌های اخیر کرده است که در ادامه به بررسی ۵ مورد از مهمترین آن‌ها می‌پردازیم:

*عدم توازن منابع و مصارف بزرگترین مشکل طرح تحول سلامت است

نمکی در گفتگوی تفصیلی با خبرگزاری خانه ملت در تاریخ ۲۳ اردیبهشت ماه ۹۶ یعنی چند روز قبل از برگزاری انتخابات دوره دوازدهم ریاست جمهوری ضمن اشاره به ضرورت و دستاورد‌های اجرای طرح تحول سلامت، مشکل این طرح را عدم توازن بین منابع و مصارف دانست. نمکی با اشاره به نخستین حضور خود در سازمان برنامه و بودجه، گفت: «خرداد سال ۹۴ افتخار همکاری با رییس سازمان برنامه و بودجه را داشتم، بنابراین درهمان روز‌های اول با مطالعه طرح تحول متوجه شدم به رغم همه محاسن، طرح دارای مشکلاتی نیز می‌باشد؛ به عنوان مثال بزرگترین مشکل طرح عدم توازن بین منابع و مصارف بود که علاوه اجرای مشکل‌دار طرح، هزینه‌های بسیاری به سازمان‌های بیمه‌گر نیز تحمیل شده بود؛ مشکلات مالی سازمان بیمه سلامت به دو دلیل بود. یکی افزایش بار مالی ناشی از اجرای طرح تحول سلامت و بازنگری تعرفه‌ها در کتاب ارزش نسبی و دوم اجرای بیمه همگانی برای نزدیک به یازده میلیون نفر که هزینه آن به منابع ناشی از حذف یارانه بگیر‌های مستطیع (۱۰ درصد هدفمندی یارانه‌ها) گره خورده بود».

وی با بیان اینکه در طول اجرای طرح تحول میزان مراجعه مردم به مراکز درمانی تنها ۷ درصد افزایش پیدا کرد، تصریح کرد: «البته هزینه سازمان‌های بیمه‌گر به میزان ۱۱۴ درصد افزایش داشت که این موضوع نیز دلایل اصلی خود دارد که یکی از علل آن بازنگری درکتاب ارزش نسبی بود؛ زیرا کتاب ارزش نسبی درسال ۹۴ حدود هزار و هشتصد میلیارد تومان به بیمه‌ها هزینه اضافی تحمیل کرد».

*عدم تطابق منابع و مصارف طرح تحول بخاطر اجرایی نشدن مقدمات آن بود

نمکی با انتقاد از عدم تطابق منابع و مصارف درطرح تحول سلامت گفت: «عدم تطابق درمنابع و مصارف به این دلیل نیست که دولت منابع کافی را برای اجرای طرح نداشت، بلکه مقدمات اجرای طرح و بیمه همگانی در نظرگرفته نشده بود، البته در مواد ۳۲، ۳۴، ۳۵، ۳۸ چند پیش اقدام برای اجرای بیمه همگانی و طرح تحول مانند پزشک خانواده، سیستم ارجاع، پرونده الکترونیکی سلامت، گایدلاین‌ها و یا راهنما‌های بالینی وجود داشت؛ بنابراین اگر این ۴ موضوع اجرایی نشود، هرچه در نظام سلامت نیز هزینه شود کمبود اعتبار به وجود می‌آید».

*متاسفانه طرح تحول سلامت، درمان محور و پزشک محور شد

معاون امور علمی، فرهنگی و اجتماعی سازمان برنامه و بودجه کشور در اولین نشست اقتصاد سلامت با موضوع «وضعیت و دورنمای طب عمومی در اقتصاد سلامت» در تاریخ ۲۰ تیرماه ۹۷ که با همت انجمن پزشکان عمومی ایران برگزار شد، با اشاره به چالش‌های حوزه سلامت کشور گفت: «امروز چالش‌های بسیار هزینه خیزی در نظام سلامت داریم که اگر به آن‌ها توجه نکنیم در آینده کل بودجه کشور هم پاسخگوی هزینه‌های سلامت نخواهد بود. طرح تحول سلامت ۴ مقدمه داشت که متأسفانه در ابتدای اجرا به آن توجه نشد. پزشک خانواده، سیستم ارجاع، پرونده الکترونیک سلامت و راهنما‌های بالینی به عنوان چهار مقدمه شروع طرح تحول سلامت تلقی می‌شدند که شرایط اجرا آن‌ها فراهم نشد و این یکی از کاستی‌های ما بود که به آن ورود نکرده بودیم و همین کاستی‌ها باعث شد متاسفانه طرح تحول سلامت درمان محور شد، نه سلامت‌محور و و پیشگیری‌محور. متاسفانه پزشک‌محور شد، نه خدمت‌محور».

*اجرای چهار اقدام راهبردی، منطقی‌ترین راه کنترل هزینه‌های نظام سلامت

نمکی در مصاحبه با سایت وزارت بهداشت (وبدا) در تاریخ ۶ مردادماه امسال درباره کاهش هزینه‌های نظام سلامت و سازمان‌های بیمه‌گر گفت: «اگر پرونده الکترونیک سلامت، راهنما‌های بالینی، نظام ارجاع و پزشک خانواده به درستی و کامل اجرا شود، به شکل قابل توجهی هزینه‌های نظام سلامت و سازمان‌های بیمه‌گر منطقی خواهد شد. در سال‌های اخیر، دولت، سهم سلامت از GDP را از ۶ به بالای ۹.۵ درصد رسانده، اما باز هم مردم گلایه دارند، در نتیجه منطقی‌ترین راه کنترل هزینه‌ها، اجرای این چهار مورد خواهد بود».

*در هیچ دوره‌ای بودجه سلامت در این حد نبوده است

نمکی در مصاحبه با خبرگزاری ایرنا در تاریخ ۲۵ آذرماه امسال با تاکید بر اینکه طرح تحول سلامت یکی از طرح‌های مهم دولت است، گفت: «باید توجه کرد که دولت بیشترین همراهی و همکاری را با حوزه سلامت انجام داده و بودجه سلامت از کل درآمد ناخالص ملی در ابتدای دولت یازدهم حدود ۶.۵ درصد بود و در حال حاضر این میزان به حدود ۱۰ درصد رسیده است. این در حالی است که بودجه سلامت کشور‌های منطقه و حتی انگلیس حدود ۸ درصد از درآمد ناخالص ملی است. سازمان برنامه و بودجه از صحبت‌های کارشناسی برای مصرف بهینه منابع استقبال می‌کند، اما صحبت‌هایی مبنی بر اینکه سازمان برنامه و بودجه به حوزه سلامت کم مهری کرده است، مورد قبول ما نیست. در هیچ دوره‌ای بودجه سلامت در این حد نبوده است».

*چهار برابر شدن بودجه سلامت نسبت به سال ۹۲

در ادامه این مصاحبه که حاوی مهمترین و صریح‌ترین دیدگاه‌های نمکی درباره بودجه بخش سلامت بخصوص طرح تحول است، وی اظهار داشت: «از سال ۹۲ به بعد، بودجه حوزه سلامت چهار برابر شده، در حالی که هیچ دستگاهی در کشور چنین وضعیتی نداشته است. این نشان دهنده نگاه ویژه دولت و سازمان برنامه و بودجه به حوزه سلامت است. از طرفی بودجه طرح تحول سلامت نیز به ۱۰ درصد هدفمندی یارانه‌ها گره خورده بود که در سال‌های ۹۴، ۹۵ و ۹۶ ماهانه بالای هزار میلیارد تومان روی این بودجه می‌گذاشتیم و چیزی نمی‌ماند که به طرح تحول بدهیم، اما به گونه‌ای اداره کردیم که حتی یک روز بودجه طرح تحول سلامت عقب نیفتد. امسال نیز برخلاف همه دستگاه‌ها که سه ماه یک بار بودجه شان تخصیص پیدا می‌کند، بودجه نظام سلامت به صورت یک دوازدهم و ماه به ماه داده می‌شود».

*تخصیص بودجه بیشتر به سلامت امکانپذیر و حتی منطقی نیست

نمکی افزود: «در نتیجه مباحث مطرح شده درباره عدم همراهی و همکاری سازمان برنامه و بودجه با نظام سلامت، غیر کارشناسی است و اگر کسی فکر می‌کند افزایش ۴۰۰ درصدی بودجه سلامت نسبت به سال ۹۲ کم است و باید سهمی بیش از ۱۰ درصد از درآمد ناخالص ملی ارائه شود، جا‌های دیگری را معرفی کنند. این موضوع به هیچ عنوان مقدور نیست و حتی اگر بشود نیز منطقی نیست. زیرا باید تناسبی در بودجه وجود داشته باشد و حوزه سلامت باید به سمت مدیریت منابع حرکت کند نه اینکه به سمت افزایش منابع برود».

*هزینه کرد مناسب‌تر یک سوم بودجه سلامت با اجرای چهار اقدام راهبردی

معاون امور علمی، فرهنگی و اجتماعی سازمان برنامه و بودجه کشور ادامه داد: «اگر بر اساس برنامه چهارم، پنجم و ششم توسعه کشور، نظام ارجاع، پزشک خانواده، پرونده الکترونیک سلامت و راهنما‌های بالینی اجرایی شود، حداقل می‌توان سالانه بین ۳۰ تا ۳۵ درصد از بودجه حوزه سلامت را جهت دارتر و مناسب‌تر هزینه کرد. البته با توجه به فعالیت‌های وزارت بهداشت در راستای مدیریت منابع می‌توان به این سمت حرکت کرد. همچنین اگر همراهی و همدلی بیشتری وجود داشته باشد، اجرای نظام ارجاع، پزشک خانواده، پرونده الکترونیک و راهنما‌های بالینی در مدت زمان کوتاهتری نیز مقدور است».

*نمی توانیم پول بیشتری در نظام سلامت تزریق کنیم و باید درست مدیریت کنیم

آخرین اظهارات رسانه‌ای نمکی درباره بودجه سلامت بخصوص طرح تحول سلامت قبل از انتصاب به عنوان سرپرست وزارت بهداشت، در شورای برنامه‌ریزی و توسعه استان خراسان‌جنوبی در تاریخ ۶ دی ماه صورت گرفت. نمکی گفت: «از سال ۹۲ تا امروز ۴۰۰ درصد بودجه‌های نظام سلامت را افزایش داده ایم که نسبت به بسیاری از کشور‌ها وضع خوبی داریم، ولی امروز دیگر باید کیفی مدیریت کنیم و کمیت تمام شده است چرا که در هیچ جای دنیا کسی نمی‌تواند هر زمان دلش خواست ام. آر. آی یا سی. تی. اسکن انجام دهد. برای دارو‌های اساسی و طرح تحول سلامت در بودجه بالاترین مقدار ممکن گذاشته شده تا کوچکترین فشاری به مردم وارد نشود، ولی بیش از این نمی‌توانیم در نظام سلامت پول تزریق کنیم بلکه باید درست مدیریت شود. اجرای سیستم ارجاع، پزشک خانواده، پرونده الکترونیک سلامت و راهنما‌های بالینی مهمترین ابزار در مدیریت کیفی منابع نظام سلامت است».

با کنار هم قرار دادن اظهارات فوق مشخص است دیدگاه‌های سرپرست وزارت بهداشت درباره بودجه سلامت بخصوص طرح تحول فرسنگ‌ها با دیدگاه‌های وزیر مستعفی بهداشت در این زمینه فاصله دارد و نمکی کاملا برخلاف قاضی زاده هاشمی اعتقاد دارد:

الف- بودجه بخش سلامت در دولت روحانی ۴ برابر شده است و امکان افزایش بیشتر آن وجود ندارد.

ب- بودجه بخش سلامت در این دولت به قدری افزایش یافته که افزایش بیشتر آن غیرمنطقی است و باید به جای تلاش برای افزایش بودجه سلامت سراغ مدیریت بودجه این بخش از طریق اجرای سریعتر چهار اقدام راهبردی یعنی سیستم ارجاع، پزشک خانواده، پرونده الکترونیک سلامت و راهنما‌های بالینی برویم.

*دو پیام مهم انتخاب نمکی به عنوان سرپرست وزارت بهداشت

با توجه به آنچه گفته شد، انتخاب نمکی توسط روحانی حاوی دو پیام مهم و امیدوارکننده است:

۱- مجموعه دولت و بخصوص شخص رئیس جمهور بالاخره حرف کارشناسان و مراکز پژوهشی مبنی بر اینکه اجرای طرح تحول سلامت با مدل قاضی زاده هاشمی که صرفا بر مبنای تزریق حداکثری منابع بودجه‌ای دولت و بیمه‌ها در بخش سلامت بدون توجه به مدیریت هزینه‌ها در این بخش بود، امکان تداوم ندارد را پذیرفته اند.

۲- رئیس جمهور می‌خواهد وزارت بهداشت هر چه سریعتر گام‌های مهمی برای مدیریت هزینه‌ها در بخش سلامت بردارد یعنی دقیقا همان کاری که قاضی زاده هاشمی علی رغم تاکید قانون برنامه پنجم و ششم توسعه حاضر و ضرورت‌های کشور حاضر به اجرای آن نشد.